2014年11月17日，國務院辦公廳發佈了《關於加快發展商業健康保險的若干意見》（下稱《若干意見》），這是繼《關於加快發展現代保險服務業的若干意見》（下稱“新國十條”）發佈後，國務院再次發文支援保險業發展，凸顯了國家對商業保險的高度重視。《若干意見》是在我國經濟社會進入新常態後，國家從戰略高度創新改革思路，運用市場機制深入推進醫改、積極破解經濟社會發展難題、保障和改善民生的有力舉措，對於保險業的發展和服務國家醫藥衛生體制改革等經濟社會全局都具有十分重要的意義。

　　充分認識出臺《若干意見》的重要意義

　　第一，《若干意見》出臺是化解社會健康風險，促進社會和諧穩定的戰略選擇。我國人口老齡化、城鎮化以及環境惡化等諸多因素導致社會健康風險日益突出，推動健康醫療費用逐年高速增長，給整個社會帶來巨大壓力。按照現有模式，僅靠政府來解決這一問題是不可行的。為此，在基本醫療保險堅持“保基本”的原則下，加快發展商業健康保險，引導居民作出更加科學合理的醫療財務規劃，形成政府、社會以及個人風險共擔的格局，成為化解社會健康風險的必然戰略選擇。

　　第二，《若干意見》出臺是促進健康服務業發展、助推經濟提質增效升級的現實需要。一方面，商業健康保險可以發揮資源整合作用，帶動醫療服務、健康管理、養生康復等上下游健康服務業共同發展，促進就業和經濟的高速增長。在發達國家健康服務業已經成為經濟社會發展的戰略重點。另一方面，通過豐富健康保險産品供給，能夠健全健康風險保障體系，解決人民群眾後顧之憂，讓群眾敢於消費、樂於消費，從而釋放消費需求，擴大內需，提振經濟。

　　第三，《若干意見》出臺是深化醫藥衛生體制改革、推進醫療衛生治理體系和治理能力現代化的重要舉措。商業健康保險作為一種市場機制，可以提高醫保制度的運作效率：一是能夠充分發揮醫保支付方對醫療服務的激勵和制約作用，避免過度醫療，降低醫療成本；二是能夠通過市場競爭降低醫保運作成本，提供優質快捷的就醫、報銷等服務。加快發展商業健康保險，正是新時期黨中央國務院進一步深化醫改的重要戰略部署。

　　第四，《若干意見》出臺是推動商業健康保險快速發展，滿足人民群眾多樣化健康保障需求的迫切需要。總體看，我國商業健康保險仍處於起步階段，規模較小，2013年僅佔全行業保費收入的6.5%，賠付支出在衛生總費用中的佔比為1.3%，發達市場則分別為30%和10%左右。《若干意見》是對商業健康保險在國家經濟社會發展中作用的一次重新定位，將對商業健康保險繼續深化改革、不斷滿足人民群眾日益增長的健康保障需求産生深遠影響。

　　深刻領會《若干意見》的主要精神

　　《若干意見》是新時期商業健康保險發展的綱領性文件，與新國十條一脈相承，對新國十條中關於健康保險有關內容進行了具體細化、拓展和創新。

　　一是實現了健康保險概念的新突破。在新常態、新醫改的大時代背景下，《若干意見》對健康保險概念進行了全面而清晰的界定，首次明確將醫療意外、醫療責任保險納入健康保險的範疇，將健康保險的服務領域延伸到健康管理，擴展了健康保險的內涵和外延，對於鞏固和完善醫療服務與醫療保險合作機制、維護醫患雙方利益、減少疾病發生率、提高人民群眾健康水準具有重要意義。

　　二是確立了健康保險發展的新目標。《若干意見》明確到2020年，要基本建立市場體系完備、産品形態豐富、經營誠信規範的現代商業健康保險服務業。隨著我國經濟社會的不斷發展，健康保險發展空間巨大。2002～2013年，健康保險年均增速高達27%，高於同期保險行業增速6個百分點。2020年健康保險保費收入預計將達到6000億元，賠付支出達到4000億元，佔衛生總費用的4.5%左右，在國民經濟、醫療衛生領域的作用將得到有效發揮。

　　三是提出了健康保險專業化發展的新要求。《若干意見》重視健康保險的專業化發展，提出健康保險要“加強管理制度建設、提升專業服務能力，提供優質服務、提升資訊化建設水準”。健康保險在精算原理、風險管控、經營模式等方面的特性明顯，必須遵循其經營特徵和內在發展規律，將專業服務能力作為其核心競爭力，走專業化的發展道路。

　　四是確定了承辦大病保險、經辦基本醫保的新規範。近年來，保險業積極承辦大病保險、經辦基本醫保，進行了大量探索和創新，得到了各界的肯定。《若干意見》明確提出“全面推進並規範商業保險機構承辦大病保險”，並對提供一站式服務、提高統籌層次、建立健全獨立核算、醫療費用控制等提出了要求。同時，《若干意見》也對各類醫保經辦提出了“加大政府購買力度、科學確定經辦基本醫保費用標準，建立動態調整機制”的新要求。

　　五是明確了促進健康産業鏈發展的新思路。健康保險是健康服務業的支柱産業之一，《若干意見》對健康保險參與推動健康服務業提出了新的思路，指出要提供多種健康管理服務，實現醫療護理、康復等保障與服務的有機結合，以商業健康保險費用支付比例傾斜的方式促進醫藥、醫療器械、醫療技術的創新發展等內容，對保險業突破舊有思維和視野，發揮自身優勢參與健康産業鏈整合，加快自身發展具有重要的指導作用。

　　六是樹立了健康保險經營的新準則。《若干意見》要求要“擴大健康保險供給”，保險業承辦大病保險，要“按照長期健康保險的經營標準，提升保險業經營和服務水準”。健康保險是最具保障性質的保險，是市場需求最強烈的險種之一，應根據《若干意見》提出的有關經營準則，提供優質服務，尤其是對大病保險、基本醫保經辦以及可以享受稅收優惠的健康保險業務，更要按照長期健康保險的經營標準，不斷提高專業化服務水準。

　　七是加大了健康保險發展的政策支援力度。《若干意見》為發揮市場機製作用、促進健康保險發展創造了良好的政策氛圍。一是明確了“堅持政府引導，發揮市場作用”的基本原則，並進一步強調要全面推進商業保險機構承辦大病保險，鼓勵有資質的商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務，完善商業保險和醫療機構的合作機制等。二是鼓勵投資健康服務業，重申並強調了鼓勵商業保險機構以出資新建等方式新辦醫療、社區養老、健康體檢等服務機構。三是提出要完善健康保險有關稅收政策，落實和完善補充醫療保險費企業所得稅政策，研究完善大病保險業務保險保障基金政策。

　　準確把握行業發展的階段性特徵，加快推進健康保險發展

　　商業健康保險的功能和作用得到初步發揮

　　商業健康保險快速發展，專業化能力不斷提高。2002年以來，健康保險的年均增長速度達到27%，超過了國民經濟和保險業的增長速度。有100多家保險公司開展了健康保險業務，備案銷售的健康保險産品有2300多種。2009～2014年第三季度，累計支付賠款1949億元，為投保人積累了超過3296億元的健康保障資金。同時，保險業開始探索將健康保險與健康管理相結合，從單純的費用報銷和經濟補償，向病前、病中、病後的綜合性健康保障管理方向發展，增進參保人健康水準，減少疾病損失。此外，健康保險專業化經營有所推進，目前，我國已有五家專業健康保險公司，許多經營健康保險業務的公司也成立了專門的事業部，行業基本建立了具有一定專業特點的健康保險經營管理體系，發展基礎不斷夯實。

　　穩步有序開展大病保險和基本醫保經辦，全面服務醫療保障體系建設。兩年多來，保險業主動參與各地大病保險政策制定、方案設計和招投標等工作，推進大病保險平穩開展。截至2014年第三季度，13家保險公司在全國27個省份開展了373個大病保險統籌項目，覆蓋城鄉居民6.5億人。參保群眾的保障水準普遍提高了10～15個百分點，“因大病致貧”“因大病返貧”現象得到了有效緩解，基本醫保基金保障效應得到放大。

　　從2001年開始，保險業借助自身在精算技術、專業服務和風險管理等方面的優勢，主動承擔社會責任，接受政府委託，積極穩妥參與各類基本醫保經辦服務，有效降低了運作成本，控制了不合理醫療費用。2009～2014年前三季度，累計受託管理醫保基金709億元，支付補償金425億元；保費收入614億元，支付賠款474億元，服務人群超過1.6億人次。

　　積極創新服務領域，加強與醫療機構的合作。一是創新推進醫療執業保險，引入第三方調解機制預防、處置和化解醫療糾紛。2014年上半年，醫療責任保險保費收入11.64億元，保險金額179.7億元，賠償金額12.79億元。2010～2013年，由保險機構參與的醫療糾紛調解委員會共調解醫療糾紛22.2萬件，調解成功率達86%。二是積極參與投資、參股醫療機構和公立醫院改革，探索服務醫改新途徑。保險資金規模大、長期穩定的特點，與醫療機構投資初期投入大、回報週期長的要求具有天然的匹配性。2014年第三季度末，保險業資産規模達9.6萬億元，資金運用餘額8.8萬億元，具有投資醫療機構的強烈願望和資金實力。

　　關於貫徹落實《若干意見》精神的思考

　　《若干意見》從深化醫藥衛生體制改革、發展健康服務業、促進經濟提質增效升級的高度定位商業健康保險的功能作用，是一個全面部署商業健康保險發展的重要專項文件，必將翻開健康保險蓬勃發展的新篇章。保險業應充分把握《若干意見》出臺帶來的政策機遇和改革紅利，統籌規劃，精心組織，使《若干意見》精神儘快落地實施。

　　深刻領會《若干意見》精神，找準發展結合點。一是要緊緊圍繞服務醫改全局推動健康保險發展。堅持“政府保障基本，市場實現多層次多樣化”，在基本醫療保險優先保障“基本需要”、保持“基本水準”的前提下，大力發展商業健康保險滿足人民群眾多層次、多樣化的健康保障需求，建立完善包括救助、社保、商保在內的多層次醫療保障體系；堅持“政府保障公平、市場實現效率”“以效率促公平”，積極參與基本醫保經辦工作，創新社會管理方式，促進政府職能轉變。通過政府力量和市場手段並舉，形成由國家、企業、個人共同分擔的醫療風險分散機制，形成醫保對醫療、醫藥的聯動效應，解決好人民群眾“看病難、看病貴”等醫改難題。

　　二是要緊緊圍繞健康服務業發展推進健康保險發展。鼓勵大型保險集團、健康服務産業資本、外資健康保險公司等設立專業健康保險公司，支援各種類型的專業健康保險機構發展，探索健康管理組織等新型組織形式，進一步豐富和完善健康保險供給主體，提升專業經營和服務水準。發揮保險資金長期穩定的特點，積極穩妥參與健康産業鏈整合和投資，形成健康服務業發展的新增長點。

　　三是要緊緊圍繞增強能力建設推進健康保險發展。充分發揮商業保險機構作為市場主體的體制機制優勢，在專業能力儲備上下功夫，做實做好專業人才隊伍、專業組織機構、專業風控體系、專業資訊系統建設等方面的工作，不斷增強健康保險發展的專業能力和專業優勢。

　　紮實推進重點工作，抓住發展著力點。一是抓好城鄉居民大病保險。大病保險涉及10多億人民群眾切身利益，應作為各項工作的重中之重抓緊抓好。以現場檢查為抓手，整改存在的不足，完善政策體系，健全規章制度，優化實施方案。以提升服務能力為突破，提高定價能力，健全系統功能，完善服務流程，實現一站式即時結算。以風險管控為重點，通過醫療巡查、專業審核、系統監控、支付方式改革等手段，積極發揮對不合理醫療費用的制約作用。

　　二是抓好基本醫保經辦。配合政府職能轉變和加快購買服務的大趨勢，爭取在更大範圍、更廣領域、更深層面開展基本醫保經辦。從目前主要經辦新農合擴大至城鎮居民、城鎮職工、城鄉醫療救助等基本醫保業務。可探索在基礎較好的地方，將省級範圍的基本醫保項目全部交給具有服務經驗的保險公司經辦。在有條件的地方，爭取由保險公司實行基本醫保經辦和大病保險承辦的一體化管理服務。完善激勵和約束相結合的評價機制，引導保險公司放大基金使用效率，發揮價值創造功能。

　　三是抓好健康保險産品的改革創新發展。細分客戶需求，細化保險責任，突出專業特色，提高健康保險産品的針對性，為客戶提供更多更好的選擇。發展針對老年人、少年兒童、女性、殘疾人等細分人群的保險産品，積極探索外出務工人員、失地農民以及城市低收入群體保險。開發針對特需診療服務和藥品等的保險産品、藥品不良反應保險産品、治未病保險産品以及“健康保障+健康服務”相結合的産品。

　　四是抓好風險管控等核心競爭力建設。在定價環節，建立符合健康保險特點的精算體系和定價機制，做好制定完善重大疾病發生率表、醫療費用發生率表等基礎工作。在銷售環節，逐步提高銷售健康保險産品的準入門檻和培訓力度，提高專業技能，杜絕銷售誤導。在承保和理賠環節，合理評估客戶風險，建立符合健康保險特點的核保核賠體系，加強賠付監測和業務分析。在醫療風險管理環節，加強醫療行為監控，控制不合理醫療費用。

　　協調支援政策落地，用好發展助力點。一是提高資訊化水準，實現健康保險資訊和數據共用。支援商業保險機構開發功能完整、安全高效、相對獨立的健康保險資訊系統，運用大數據、網際網路、雲計算等現代資訊技術，提高智慧處理、數據挖掘和分析應用能力。支援與基本醫保、醫療機構資訊系統進行資訊交換，實現大病保險一站式即時結算服務。支援商業保險機構參與國家統一的疾病數據庫、醫療費用數據庫和數據介面標準化建設，推進人口健康數據資訊共用，更好實現精準定價、産品開發和客戶服務等。

　　二是形成與醫療機構合作機制，發揮支付方的關鍵作用。商業保險機構應充分發揮專業優勢，代表參保群眾加強對不合理醫療服務和費用的制約作用。通過全國統一的機構網路，加強異地就醫核查，配合醫保主管部門加強對虛假病歷、偽造發票等騙保欺詐行為的管控。參與支付方式改革，發揮好醫保付費方職能，將對醫療服務評價的外部監督轉化為醫療機構的內生動力。支援商業保險機構參與到醫院品質監管和評價、醫療服務定價等活動中來，不斷提高醫療服務品質，降低醫療服務成本。

　　三是加快完善健康保險監管制度，協調推動配套文件出臺。按照黨的十八屆四中全會加快保障和改善民生、推進社會治理體制創新法律制度建設的部署和《若干意見》要求，抓緊開展《健康保險管理辦法》和大病保險等有關監管制度的修訂工作。加強與有關部委和地方政府的溝通協調，加快完善健康保險稅收政策，推動各地制定出臺相關配套政策措施。■項俊波 作者係中國保監會主席