□劉清貴

　　駕機升空，安全為大。飛行員沒有不談“事故徵候”色變的。

　　安全界有一個“事故金字塔模型”，它排列了一組數據：600起“無傷害或損害事件”→30起“財産損失的事故徵候”→10起“嚴重傷害的事故”→1起“重大或致命傷害”。有一位身經百戰的老將軍説，在戰士衝鋒時，傷人最多的，除了敵方的密集火力之外，就要數地下埋著的地雷群了。按照中國民航安全實踐經驗之一的“關口前移”觀點，在飛行事故發生之前設置“事故徵候”保護圈，就好比在敵方陣地前面的雷場裏，通過偵察和特殊探測，將一個個隱藏著的“地雷”，用醒目的“小旗”標記出來，避免在衝鋒時誤踩誤傷。熟知事故徵候標準，潛心研究其應對措施，在實際飛行中留有足夠的安全裕度，是減少安全風險、遠離飛行事故的有效途徑。

　　與時俱進的事故徵候標準

　　中國民航按運作內容和危害程度，將民用航空器事故徵候細分為運輸航空嚴重事故徵候、運輸航空一般事故徵候、通用航空事故徵候和航空器地面事故徵候4類，加上運輸航空嚴重事故徵候示例，共計100條具體條款。運輸航空屬於載客飛行，所以對安全要求更高，關注的安全關口更密集，制定的事故徵候條款佔到了總數的63%。同時，事故徵候標準的制定，體現了與時俱進的精神。隨著技術的進步和需求的變化，這個標準是動態的，不斷淘汰不適用的舊條款，增補符合實際的新條款。例如，自2013年3月1日起實施的這一版本標準，對以前的標準進行了以下修訂和完善：

　　將“起飛或著陸事故徵候，如衝出、偏出跑道或跑道外接地”修改為“在起飛或著陸過程中，衝出、偏出跑道或跑道外接地”，使其描述更為準確。為了規範雙跑道或多跑道同時運作的情況，在標準第4章“運輸航空一般事故徵候”中增加了“平行跑道同時儀錶運作時，航空器進入非侵入區（NTZ），導致其他航空器避讓”的內容，增加了“平行跑道同時儀錶運作時，機組沒有正確執行離場或者復飛程式導致其他航空器避讓，或者管制員錯誤的離場或復飛指令導致其他航空器避讓”的內容。為了加強客艙安全工作，增加了“在飛行時間內，餐車、儲物櫃等客艙內設備、行李或其他物品滑出或跌落，造成航空器受損或人員輕傷”的內容。由於近年來從危險品運輸衍生出來的安全風險越來越大，在標準中修訂了涉及危險品不安全事件的內容。針對複雜天氣，修訂了“在飛行中遭雷擊、電擊、冰擊、鳥擊或其他外來物撞擊，導致航空器受損”的內容。由於冰、雪、霜在很大程度上會削弱飛行性能，給飛行安全造成嚴重威脅，在“運輸航空嚴重事故徵候示例”中增加了“航空器未按規定進行除防冰等除防污染作業起飛”的內容。國內外曾多次發生飛機在飛行中遭遇嚴重顛簸，導致旅客和客艙乘務員受傷的不安全事件。為了減少這方面的安全風險，特別修訂了“在飛行中，遇有顛簸或其他因素造成人員輕傷”的內容。

　　上述標準還有一個亮點，就是比較科學地量化了航空器之間小于規定間隔事件的危險程度。通過危險指數累加計算方法，將垂直間隔、水準間隔、接近率、航跡夾角與人員狀態的危險指數相加。如果累加之和大於等於90，為運輸航空嚴重事故徵候；如果累加之和為75（含）～89（含），則為運輸航空一般事故徵候。

　　抓“小”並非就能防“大”

　　對於飛行事故和事故徵候的具體條款，我在飛行中隨機詢問了幾位副駕駛，能夠完整且準確回答的幾乎沒有，大多數人只能説出十之五六。當然，大家對公司的QAR譯碼確定的“超限事件標準”“軟警告”“硬警告”，以及飛行“一般差錯”“嚴重差錯”倒是一清二楚，不敢越雷池半步。

　　絕大多數航空公司在安全管理上都制定了“安全底線”（運作的邊界）、“安全紅線”（嚴禁觸碰的安全“高壓線”）標準，強制飛行員遵守相關規定。部分安全管理人員和部分飛行員認為，抓“小”可以防“大”，小錯不犯，大錯沒影兒。這也多少符合“瑞森奶酪”和“層級管理”的原理。但是，按照“事故鏈”的構成，差錯、事故徵候、事故三者之間的釀成機理完全一樣，它們唯一的不同就是結果不同。如果發生差錯，憑藉連成了一串的事故因子，洞穿了所有的安全措施保護層，事故便發生了。這就好比堅守一個陣地，我們不但要設置第一道防線，往裏還要挖第一道壕溝，之後還要埋設密集的地雷。所以，我們僅知道公司一級的差錯標準顯然不夠，對事故徵候、事故的具體標準更應熟記於心。只有對更高一級的安全標準有更深刻的認識，才能進一步增強執行初級標準的自覺性和敬畏性，才能將“嚴格執行標準、堅決反對違章”的理念融入整個飛行的過程之中。

　　因此，在飛行人員的法規體系中，不能挂一漏萬，在執行標準操作程式（SOP）的基礎上，還應該深刻地掌握有關差錯、事故徵候和事故的具體標準，在飛行中留足裕度，始終將飛機運作控制在“飛機性能”“規章標準”和“個人飛行能力邊界”三重包線的中心附近，這樣才能保證“飛行1分鐘，安全60秒”。

　　曾經有位監察員告訴我一件事：前些年，某機長在著陸時發生了較大的偏差。在機組講評會上，有人問他為何不復飛。他卻反問：低於決斷高度復飛不是飛行事故徵候嗎？看來，這位機長誤讀了事故徵候標準中的“4.10”條款。該條款原文是：“儀錶進近認錯跑道（包括跑道方向）進近，且在決斷高度（高）或最低下降高度（高）以下復飛；目視進近認錯跑道（包括跑道方向）進近，且在機場場高60米以下復飛。”而該機長顯然忽視了該條款的前提條件。實際上，現代飛機在正常進近過程中，如果出現了較大的偏差或面臨其他情況需要復飛，任何高度均可復飛。航空公司均有相應的免責甚至獎勵條款。

　　抓住安全防範的重點

　　有位副駕駛告訴我，他的升級檢查沒有通過。他説：“我昨天飛西安，飛機快到西安了，遇到臨時換跑道，在控制顯示組件（CDU）中輸入進港程式時，忙中出錯，將‘進場’與‘進近’之間的過渡點選錯了，好在飛行檢查員及時發現並糾正了錯誤。”我説：“要換成我檢查你，肯定也不會讓你通過。因為事故徵候的‘4.14’條款明確指出，‘飛錯航路（線）或未經管制部門許可嚴重偏離計劃航路（線）’被定性為運輸航空一般事故徵候。你的這種情況雖然算不上事故徵候，但已經打開了潘多拉盒子，性質很嚴重。在進近區域、機場上空，很多飛機在進出、起降，很容易造成飛行衝突甚至危險接近。我的體會是：在CDU中輸入進出境程式時，要‘三對照’，即對照飛行計劃、進出境圖及進近圖和導航顯示屏上實際航跡、高度/速度限制的顯示，一一核實到位，切忌走馬觀花、一目十行。”

　　從近年來發生的事故類型來看，不論是空中雙機相撞，還是可控飛行撞地，所帶來的後果都是最嚴重的。所以，在上述事故徵候版本標準之“運輸航空嚴重事故徵候”條款中，這方面的事故徵候內容分別被放在了第一位和第二位。這説明瞭該版本標準的起草者抓住了安全防範的重點，值得“點讚”。

　　在這裡，我還是要説説防止飛機與地相撞的問題。2013年，中國航空運輸協會航空安全工作委員會發放了《中國飛行員運作安全調查問卷》，共回收問卷2130份，剔除了可靠性不高的問卷，獲得有效問卷2094份，有效率達98%。通過統計分析，“非精密進近”的訓練及實際運作，仍然是各級安全管理者、各級技術管理者和廣大飛行員必須高度重視的問題。這就好比你習慣了每天開自動擋汽車，冷不丁讓你開手動擋汽車，恐怕你連離合器和油門都踩不利索了。如果飛行員每天飛“精密進近”“套指引”，改天遇到“非精密進近”，自然在熟練程度上就“矮了三分”。如果再碰到低能見度天氣，飛行機組的心理壓力就會增大，理性決策能力迅速下降，甚至鋌而走險。我們必須明白，“非精密進近”的風險值是“精密進近”的7倍～8倍。

　　熟記飛行事故徵候標準，就是在自己的飛行道路上，將陷阱式安全“地雷”一個個地標記出來，插上“小旗”。一個不漏，豈不安哉！

　　（文章作者係民航局航空安全辦公室副主任、機長、民航局特聘專家。漫畫作者係廈門航空副駕駛劉蔚然）

　　何為事故徵候？

　　由於性質各異，軍事飛行與民用飛行對事故徵候的定義有很大的差別。另外，每個國家因為關注的領域有所不同，在具體描述上會略有區別。按照中華人民共和國民用航空行業標準“民用航空器事故徵候”（MH/2001－2013）的術語和定義解釋，民用航空器事故徵候就是在航空器運作階段或在機場活動區內發生的與航空器有關的，不構成事故但影響或可能影響安全的事件。