謝子龍代表:建立統一城鎮醫保門診慢性病管理制度
- 發佈時間：2015-03-03 18:04:52 來源：中國網財經 責任編輯：朱苑楨
關於建立全國統一的城鎮基本醫療保險門診慢性病特殊病管理制度的建議
(致人力資源和社會保障部)
根據《關於開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》(人社部發〔2009〕66號)等相關規定，對於糖尿病、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎和肝硬化等診斷明確、需要長期治療否則病情會惡化、醫療費用較高，但是又不需要住院治療的疾病，各地普遍建立了基本醫療保險門診慢性病或特殊病門診(以下統稱特門)醫療保險制度，以減輕參保人員的醫療負擔。
但是各地的基本醫療保險統籌層次複雜，制度設計並不統一，存在如下一些問題：
一、部分城市未將常見慢性病列為門診慢性病病種。
全國約有20%的省會城市沒有將慢性乙型肝炎列為當地的門診慢性病病種。中國的慢性B型肝炎感染者數量為9600多萬，其中需用藥的慢性乙型肝炎患者約2000萬。慢性B型肝炎患者需長期口服核苷(酸)類藥物或注射干擾素進行抗病毒治療，從而改善生活品質和延長存活時間，否則病情將有逐漸惡化的可能。B型肝炎患者每月的用藥負擔從幾百元到上千元不等，經濟負擔很重。
慢性B型肝炎的疾病特點，符合列為醫保特門病種的標準，如果慢性肝炎患者不能在門診報銷費用，則只能選擇住院治療並由醫保報銷費用。這樣既不方便患者就診，又增加了患者就診的時間成本和經濟成本，還佔用本身就有限的醫療資源，增加醫保基金的負擔。
二、不同城市的門診慢性病準入標準不統一。
全國200多個地級市，針對同樣的疾病(以慢性B型肝炎為例)列入特門的準入標準，差不多一個城市一個版本，如下表所示。
地區乙型肝炎慢性病準入標準説明文件名稱
雲南1.二級(含二級)以上傳染病醫院或三級醫院專科診斷為“慢性活動性肝炎”；2.有近一年傳染病醫院或三級醫院專科住院史及門診用藥記錄；3.有實驗室診斷肝功能異常報告(肝功能ALT反覆升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白比例異常，丙種球蛋白持續升高，膽紅素異常，凝血酶原活動度降低，膽鹼酯酶降低，HBsAg陽性超過6個月)或肝活檢診斷肝組織病理炎症和(或)纖維化分級中度(G2S2)及以上；4.相關影像學檢查(B超、CT、腹腔鏡等)結果符合肝硬化早期的改變。 審核標準：同時具備1、2、3或1、2、4條。需要一年傳染病醫院或三級醫院專科住院史《雲南省城鎮職工基本醫療保險特殊病慢性病準入標準、用藥範圍及復審時間》
南昌5、慢性病毒性肝炎：(1)近三年內的出院小結(2)提供近六個月不少於兩次的肝功能檢查報告單(3)近兩年連續治療的門診就診病歷準入標準過於籠統《南昌城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診統籌待遇認定管理辦法》
合肥1、一HBeAg陽性，HBV DNA點105拷貝/ml；HBeAg陰性， HBV DNA點104拷貝/ml；二ALT點2×ULN；如ALT<2×ULN，但肝組織學顯示Knodell HAI點4，或炎症壞死點G2，或纖維化點S2。 2、一HBeAg陽性，HBV DNA點105拷貝/ml；HBeAg陰性， HBV DNA點104拷貝/ml)；二ALT點ULN且年齡＞40歲者。對符合上述第1條或第2條條件的，或已經在二級以上定點醫療機構開始規範的抗病毒治療，目前病情穩定，但尚未達到停藥標準仍需繼續治療的，在提供相關的檢查、治療材料，並經市醫療保險專家諮詢委員會專家評價通過後，可納入慢性B型肝炎抗病毒門診治療。準入標準相對規範《合肥市基本醫療保險門診特殊病種準入標準及診療、用藥目錄》
三、部分城市的門診慢性病申報程式不合理，侵犯公民個人隱私。
全國200多個地級市，各地患者申報門診慢性病的程式均不相同。部分城市的人力資源和社會保障部門，方便了本部門管理，卻不方便患者申請。以武漢為例，單位參保人員的申報資料由單位向醫保部門申報，這會導致參保人員的健康隱私洩露給用人單位。有的B型肝炎患者擔心被公司開除，只好自費買藥。
四、部分城市的門診慢性病一次開藥量偏少。
2007年5月1日起施行的中華人民共和國衛生部《處方管理辦法》第十九條規定：“處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對於某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量可適當延長，但醫師應當註明理由。”
雖然規定慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但是不少城市仍盡可能地限制門診一次開藥量，如南寧、賀州等城市規定門診處方藥量不得超過7天量。由於慢性病需要長期服藥，限制門診一次開藥量的規定導致慢性病人不得不常年奔波，每週跑一趟醫院，花費大量時間和精力排隊掛號、取藥，也加大了醫療機構門診負擔。
五、部分城市未將特門醫保定點資格向零售藥店開放。
目前，一些地區的慢性病醫保未對零售藥店開放。如《石家莊市慢性病病種門診就醫及醫療費管理辦法》規定參保職工可選擇一家協議醫療機構作為自己的治療慢性病門診定點，這將零售藥店排除在慢性病醫保患者的購藥選擇範圍以外，瀋陽、新疆等地也存在類似的管理規定。這種做法直接限制了患者購藥空間，造成患者不便，同時增加了醫保的費用支出。
慢性病導致的死亡已經佔到我國總死亡的85%，導致的疾病負擔已佔總疾病負擔的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經濟問題。目前各地慢性病門診制度存在諸多問題，建議由人力資源和社會保障部牽頭，制定全國城鎮基本醫療保險門診特殊病慢性病管理制度，統一規範各地慢性病、特殊病門診統籌政策。讓不同地域的患者享受到相同的醫療保障，讓門診統籌制度更好地為慢性病特殊病患者服務，為滿足病患者的就診、購藥需求發揮應有的作用。
