復旦大學教授許閒：“新冠肺炎”保險指南

　　本文選自《復旦金融評論》

　　-作者：許閒 復旦大學經濟學院教授、復旦大學風險管理與保險學系主任

　　既然已有的社會保險和政府財政為確診或者疑似新冠肺炎的患者承擔了所有的救治費用，那麼是否還有必要配置商業保險呢？

　　2020年新型冠狀病毒感染肺炎的疫情肆虐，牽動著全國神經和全球視線。各行各業為抗擊疫情付出了巨大的貢獻。現代保險業作為近千年來風險管理的專家、健康體系的守衛和現代金融的支柱，在這場與疫情的抗爭中，無疑發揮著重要而積極的作用。

　　我們一方面看到保險機制在應對新冠肺炎疫情中為患者和家屬提供了重要的醫療費用賠付和經濟支援，看到了諸多保險公司給予疫區大量的捐贈和支援、對急需幫助的投保人給予特殊時期的特事特辦。另一方面，我們也看到了部分保險公司利用本次疫情進行事件行銷，誘導消費者等行為。

　　不同的保險機制和産品如何承擔本次新冠肺炎的醫救費用和其他保險責任？當下商業保險公司採取了哪些相應的惠民服務和保險責任擴容？當前保險市場針對本次抗疫存在哪些亂象？保險機制如何更好助力防疫抗疫？

　　社會保險：醫救費用由國家兜底

　　中國政府相關職能部門在2020年1月22日至1月27日，6天連發3文件，基本確立了新冠肺炎的醫治費用由我國不同層級的社會保障(含社會保險和救助)和各級財政兜底的格局。換言之，居民所擁有的基本醫療保險、大病保險和醫療救助，以及各級政府承擔了本次新冠肺炎幾乎全部的救治費用。

　　2020年1月22日，國家醫療保障局和財政部聯合下發《關於做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫療保障的通知》，明確了對確診新冠肺炎的患者所發生的醫療費用在已有社會保險範疇內規定的支付外，個人負擔部分由財政給予補助；異地就醫者的社會醫保報銷不執行異地轉外就醫支付比例的調減規定；醫保基金的支付範圍也進行擴容，符合衛生健康部門規定的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案，但是使用藥品和醫療服務項目此前並未納入醫保基金支付範圍的臨時可以納入並執行支付。

　　2020年1月25日，財政部和國家衛生健康委聯合下發《關於新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控有關經費保障政策的通知》，明確了扣除醫保(含大病保險和醫療救助)支付以外的個人負擔部分，地方財政先行墊支，後由中央財政對地方財政實際發生的費用給予60%的補助。

　　2020年1月27日，國家醫療保障局辦公室、財政部辦公廳和國家衛生健康委辦公廳發佈了《關於做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫療保障工作的補充通知》，將原來適用於已確診新冠肺炎患者所使用的國家醫保政策，進一步拓展適用到疑似患者的身上，大大拓展了針對新冠肺炎救治費用的覆蓋人群。不過疑似患者個人負擔部分中央與地方財政的分攤比例，並未明確。原則上，異地就醫的疑是患者的醫療費用由就醫地財政先行落實。

　　可見，國家醫保對本次新型冠狀病毒感染肺炎疫情的整體原則是確保患者不因費用問題影響就醫，確保收治機構不因支付政策影響救治。各級社會醫療保障機構的經辦服務方式也進行相應的調整，實行線上辦理、綠色通道、長處方報銷等多項服務創新。

　　商業保險：賠付責任視險種而定

　　既然新型冠狀病毒感染的肺炎醫救費用基本由國家社保承擔，個人負擔部分由財政兜底，商業保險在此次疫情中發揮怎樣的作用呢？商業保險的種類繁多，在本次抗擊新冠疫情中發揮作用的主要是健康保險和人壽保險。健康保險中所涉及的險種主要是醫療保險和重大疾病保險；人壽保險中涉及的主要是定期壽險和終身壽險。

　　根據我國銀保監會2019年10月31日所頒發的《健康保險管理辦法》，醫療保險是指按照保險合同約定為被保險人的醫療、康復等提供保障的保險；疾病保險是指發生保險合同約定的疾病時，為被保險人提供保障的保險。其中重疾險是疾病保險中所約定的針對重大疾病提供保障的保險。

　　在本次疫情中，會發生和健康保險相關賠付的個體大致可以分為三類：第一類為已確診患者；第二類為疑似患者；第三類為出現可疑症狀但非新型冠狀病毒感染的患者。在已確診患者中又有輕症、重症和危重症之分。對於第一和第二類患者所發生的醫救費用，如本文上一部分所述，廣義上可以理解為由國家承擔費用，但是在確診前或者界定為疑似患者前所發生的醫療費用，則需要通過個人所擁有的商業醫療保險來承擔。第三類患者就醫的費用則基本需要在扣除基本醫療保險(社會保險)賠付之後由商業醫療保險進行賠付(以保險合同具體約定為準)。

　　當前也是感冒和流感的高發季節，在疫情嚴重的情況下，許多患者可能會更多選擇借助專業醫療機構進行診斷和治療。我國目前市場上大部分的報銷型醫療保險可以覆蓋類似症狀、但非新型冠狀病毒感染的相關門診和住院費用。本次許多保險公司針對新型冠狀病毒感染肺炎對原來醫療保險的藥品及診療項目、就診醫院等級及住院等方面的限制也予以取消，以覆蓋更多的投保人群和提供便民服務(目前這些優惠僅適用於已確診人群)。

　　對於第一類已確診患者中的重症和危重症患者，如果出現我國衛生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中所提及的“急性呼吸窘迫綜合徵、膿毒症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等”疾病，已購買重大疾病保險的患者可以向商業保險公司申請理賠。具體理賠的觸發疾病以合同約定疾病為主。我們在復旦大學中國保險科技實驗室2019年7月份發佈的《中國疾病知識圖譜》所收錄保單條款中發現“急性呼吸窘迫綜合徵”是常見的重疾險約定疾病，但《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中所提及的其他疾病實際上目前的重疾險保單較少涵蓋。此外，新型冠狀病毒感染的肺炎治療過程中出現“肺炎造成深度昏迷(用呼吸機維持超過96小時)或中度昏迷(用呼吸機或其他生命維持系統維持超過48小時但不超過96小時)”、“早期呼吸功能衰竭”等疾病，也包含在目前我國部分重疾保險的重症或者中症中，投保人可以向保險公司要求理賠。值得一提的是，我國許多具有社會責任的保險公司為了抗擊本次疫情，對相關的重疾險保險産品進行責任的拓展，許多經醫院確診感染新型冠狀病毒肺炎可以列入賠付責任，部分保險公司甚至在原保險責任不變的基礎上額外給付基本保險金額的30%左右(具體參閱不同保險産品的拓展説明)。

　　新型冠狀病毒感染的肺炎目前已經導致全國範圍內近千人死亡。因此，重疾險、定期壽險和終身壽險等包含身故責任的保險産品也是本次需要理賠的産品。壽險産品的疾病身故等待期通常為90天，意外身故和全殘則沒有等待期。同樣需要注意的是，許多保險公司在抗擊本次疫情中取消了等待期(觀察期)，意味著身故的被保險人家屬可以豁免這一等待期約定而得到相應的理賠。

　　除了以上商業保險種類以外，目前意外保險、旅行險、財産險和責任險等其他險種與本次新型冠狀病毒感染肺炎疫情的關聯較弱。當然，有部分保險公司對意外保險也進行了責任擴容，將其納入到保險賠付的範圍。

　　此外，商業保險公司針對本次疫情也進行了一系列的便民服務，比如上文提到的取消等待期(觀察期)、免賠額、定點醫院限制等。取消等待期的舉措對消費者有著重要的意義，即目前擔心被傳染上新型冠狀病毒的健康個體可以通過購買相關的保險，從而獲得相應的保障。對於不幸感染新型冠狀病毒的肺炎患者，保險公司也都開通了相應的綠色通道，儘快理賠。

　　在抗擊本次疫情中，不少保險公司向疫情一線的人員贈送了相關的保險，這些相關人員包括醫護、疾控等疫情防控的一線人員和媒體記者。這些險種所承保的風險主要是特定人群在防控一線中所面臨的風險和相應的風險補償。此類險種不受《中國保監會關於規範人身保險公司贈送保險有關行為的通知》(保監發[2015]12號)的相關限制，可以給予特定人群在防控一線的專屬保護。

　　保險亂象：規範市場中的攪局者

　　保險業在抗擊本次新型冠狀病毒感染的肺炎疫情中積極正面，不僅通過傳統産品為患者提供有力的風險保障，更是通過各種創新、慈善捐贈、為醫療工作者贈送保險、保障等方式發揮正能量，成為全社會抗擊新冠肺炎疫情的主力軍。不過，在積極抗擊疫情的過程中，也出現部分行業亂象，需要引起行業自律和消費者警惕。

　　第一類，事件行銷。在疫情發展的前期，部分保險公司借疫情渲染氣氛，炒作保險産品，利用疫情誘導客戶退掉原來的保險産品替換新的保險産品。保險公司的事件行銷一方面增加了社會的恐慌，另一方面“退舊換新”還將使消費者面臨退保損失，而且新的保險産品未必能真正滿足消費者的真實需求。所幸的是，此類事件行銷的情況在疫情發展的過程中被銀保監明確叫停，避免了保險行業給防疫抗疫帶來更大的負面衝擊。

　　第二類，專屬産品。部分公司在本次疫情中推出了所謂的“新型冠狀病毒感染肺炎專屬保險”。這種産品由於缺乏歷史數據，精算的依據不足，缺乏定價基礎。銀保監會已經明令禁止銷售這一專屬産品，不過目前市場上許多保險公司通過原有産品擴容或者新産品中均將新型冠狀病毒感染肺炎列入責任賠付範圍，消費者在購買相關保險産品時要避免受疫情綁架，提高自身的甄別能力，結合自身的需求進行科學選購。對於以上第二部分所提到的保險産品針對新型冠狀病毒感染肺炎産品責任的擴容，銀保監會也明確要求禁止保險公司因為責任擴展而上浮費率，也不得對公告前後購買此類産品的客戶實行差異化的理賠標準。

　　第三類，贈險活動。網際網路平臺和保險公司都相繼推出針對消費者的贈送保險。這一行為本來屬於保險公司的義舉無可厚非，但是部分贈險産品的保障本質存疑。如上文所述，銀保監會已經為贈送保險正名，鼓勵保險公司“向疫情防控一線人員捐贈保險”，但這一政策在執行過程中卻會走樣。目前市場上此類贈送的保險通常稱為“法定傳染病身故保險”、“抗擊新冠肺炎保障”、“新冠肺炎保障金”、“戰疫保障金”等形形色色的名字，此類産品通為身故保障金(不同保險公司2萬到10萬不等)，並且通常期限僅有2-3個月，部分公司甚至還設置了等待期。從目前新冠肺炎疫情的實時動態看，確診病例的病死率約2%，且97%以上死亡人數發生在武漢地區。對於部分保險公司所推出的有效期較短、並且主要承擔身故補償金的産品，消費者需要謹慎選擇。從部分贈送保險的形態上看，一些産品存在利用本次疫情公眾的恐慌進行“病毒式行銷”的嫌疑，其目的更多是為了觸達更多的人群，獲得相關的消費者資訊。

　　第四類，資訊蒐集。類似于部分公司贈險活動意在獲得消費者的個人資訊，甚至還有部分保險公司推出領取口罩、酒精噴霧、免洗抗菌啫喱等防護用品的相關活動，要求消費者下載其APP，填寫個人資訊並參與抽獎。且不説許多保險公司為疫區捐贈了大量的資金和醫用物資(目前保險行業為抗擊疫情捐款捐物資已經超過2.3億元)，我們不能夠任由小部分公司為了個體私欲和蠅頭小利，敗壞了保險行業整體奮擊疫情的積極形象。儘管目前類似的資訊蒐集活動還存在，但是得到了許多個體的反感和抵制，這一做法不僅有損保險公司自身的品牌，操之過急的資訊蒐集慾望也往往無法達成。

　　復盤反思：用保險更好地守護健康

　　在本次抗擊新型冠狀病毒感染肺炎的疫情中，我國政府利用業已搭好的社會醫療保障框架，為全民提供新型冠狀病毒感染肺炎醫治的基本醫療費用，個人自理部分由地方財政和中央財政進行分攤，採用國家兜底的形式解決了新冠肺炎的醫治費用。商業保險作為補充，為已確診人群、疑似人群早期的醫治費用提供補償，也為非新型冠狀病毒感染肺炎患者的疫情恐慌和常規治療費用提供相應的補償。商業保險在本次疫情中還為不幸死亡的被保險人提供身故補償，部分補償了受難家庭的經濟損失。

　　疫情發生以後，我國銀保監會緊急發佈《關於做好財産保險業新型冠狀病毒感染肺炎疫情保險理賠服務和保險産品開發有關工作的通知》、《關於做好新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控人身保險服務工作的通知》、《關於保險仲介從業人員隊伍積極配合做好新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控工作的通知》，進一步規範市場，促進和推動保險行業更好地助力本次防疫抗疫的攻堅戰。

　　對於保險機制在應對本次新冠肺炎疫情中的一個明顯質疑是：既然已有的社會保險和政府財政為本次確診或者疑似新冠肺炎的患者承擔了所有的救治費用，那麼是否有必要配置商業保險？答案是肯定的。如前文所分析的，商業健康保險可以承擔確診之前的相關費用，而且在我國銀保監會的倡議下，許多保險公司均對原來的健康保險進行擴容，在不提高保險費率的基礎上擴大了保障範圍，同時在特定的時期取消了保險合同的等待期(觀察期)。這一舉措可以為不幸感染的人群提供早期的醫療費用保障。而且，目前特殊醫保政策僅僅針對治療過程中的費用，對於患者康復以後是否存在後遺症以及後遺症所需要的醫救費用，未來也需要商業健康保險進行保障。

　　儘管個別保險公司利用疫情進行炒作，借機獲客，但是整體上保險公司在應對本次疫情中充分發揮了保險保障功能，為全社會抗擊疫情注入了正能量。保險公司針對潛在的疫情感染者提供保險産品，取消猶豫期、免賠額、定點醫院等多種限制。從産品設計和企業運營的角度上，這些便民措施只針對確診新型冠狀病毒感染肺炎的被保險人無可或非，不過如果這種便民措施可以在這一特殊時期拓展到疑似患者，以及出現類似的臨床表現但是最終非新型冠狀病毒感染肺炎人群，將可以使更多的消費者享受這一便民服務，感受保險企業愛心，共克時艱。

　　願保險為本次受疫情威脅的所有人們築起一道健康保障的安全防線，願我們早日結束這場沒有硝煙的揪心之戰。

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