我國建立新型社會醫療保險制度的探索開始於上世紀末。經過近20年的努力，目前已分別建立起針對城鎮職工、農村居民和城鎮居民的社會醫療保險制度，覆蓋人數超過13億，進入全民醫保時代。

　　然而，隨著人口結構、經濟和社會發展階段的變化，當前醫療保險制度的可持續運作面臨前所未有的挑戰。這突出地表現為醫保基金的局部性收支失衡，即在基金總體盈餘的同時，部分地區職工醫保、居民醫保出現了不同程度的收不抵支。有關資料顯示，在2013年，全國職工醫保資金入不敷出的統籌地區有225個，居民醫保資金有108個。另外，從全局來看，基金支出增長過快也帶來隱形缺口壓力，2014年職工醫保支出增幅比收入增幅高1.1個百分點，居民醫保高出9.0個百分點。如果這一趨勢持續下去，醫保基金可能將要面對難以為繼的困境。

　　醫療保險制度可持續性削弱的原因

　　我國醫療保險制度面對的可持續發展難題是多方面因素共同作用的結果。

　　首先，我國人口快速老齡化遭遇經濟增速換檔期，二者交互作用，是導致醫保基金收支壓力的根本原因。自2010年起至21世紀中葉，我國將經歷人口總量迅速下降和老年人口占比急劇攀升的“兩面夾擊”過程，人口快速老齡化、未富先老、人口年齡結構質變同時發生，人口形勢嚴峻。與此同時，我國經濟增速由高速轉向中高速。這意味著，要滿足老年人口日益膨脹的醫療支出需求，實現與支出相匹配的醫保基金收入，無論是社會還是家庭都要付出更為艱巨的努力。

　　其次，醫保制度間銜接不暢，統籌層次過低，導致醫保基金的局部危機快速浮現。我國醫保制度的三個組成部分一直以來都是“各自為政”，單獨運作。城鎮職工醫保和居民醫保歸社會保障部門管理，新農合卻在衛生系統的範圍內，資金籌集模式、籌集標準、待遇標準都存在很大差距。這一方面加大了管理的複雜性，為人口流動設置了障礙，更為重要的是，加大了提高醫保基金統籌層次的難度，使其只能維持在地市級統籌，甚至是縣級統籌水準。低層次統籌導致各地間醫保基金無法調劑餘缺，實際上是縮小了醫保基金的保險池，弱化了社會保險同舟共濟的功能，是與實行社會醫療保險制度的初衷相違背的。

　　再次，醫保制度未建立起有效的控費措施。這一方面體現在，醫保繳費中個人繳費比例過低，尤其是在城鎮居民醫療保險和新農合中，財政補貼增幅一直高於個人繳費增幅，財政補貼在籌資總額中所佔比例已由最初的一半左右上升至四分之三。這導致個人繳費與所享受的待遇之間關係微弱，無法激發參保人多繳費以及節省資金的意願。另一方面，在醫療服務費用的支付方式上，我國現行的按服務付費的支付模式容易引發誘導消費問題，這很大程度上造成了醫療費用居高不下，醫保資金浪費嚴重。

　　最後，在養老保險逐漸並軌的背景下，醫療保險仍舊在小範圍記憶體在雙軌制。目前，部分省直機關和中央在京的國家機關和事業單位仍單獨實行公費醫療制度，在資金來源、計發辦法、待遇水準等方面與城鎮職工醫療保險均有不同。這不利於加強基金的統籌功能，也與社會保險追求公平的基本特徵不符。

　　多措並舉促進醫療保險基金開源節流

　　要解決醫保制度的可持續性問題，關鍵是從基本制度設計、監督管理措施制定等方面入手，推進醫保基金的開源節流。

　　首先，積極推進醫療保險制度整合，提高統籌層次。隨著2016年1月3日《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》的印發，醫保制度整合的步伐開始加速。應在此基礎上，推進醫保制度跨區域銜接，實現醫保關係的轉移接續和異地就醫結算。結合財政體制改革，最終促進醫保基金統籌層次的提高，解決醫保基金的結構性失衡問題。

　　其次，調整醫療保險繳費各方的負擔比例，增強個人責任。逐步提高個人在各類醫保制度中的籌資責任，加強個人待遇與個人繳費水準之間的相關性，形成有效的激勵約束機制，控制醫保基金的支出規模。具體來看，在城鎮職工醫療保險籌資中，減輕企業負擔，加強個人籌資責任。在城鎮居民醫療保險和新農合中，改變財政補助佔絕大部分的失衡局面，建立財政補貼與個人繳費的合理分擔機制。

　　再次，完善醫療保險中的控費制度，改革支付方式。改革支付模式是控制醫保基金支出規模的關鍵點之一。應在按服務付費的基礎上，逐步開展總額預付、按人頭付費、按病種付費等多種付費方式相結合的複合付費制度改革。嘗試在部分常見大病中推行按病種付費，通過規範和簡化操作流程來降低醫療成本。在門診中嘗試推行按人頭付費，促使醫療機構加強對疾病的早期預防，控制後期治療成本。

　　最後，嘗試引入長期護理保險制度，應對人口老齡化對醫療保險基金的衝擊。長期護理保險是部分老齡化程度較高的國家籌集老年照料所需資金的重要方式，嘗試在我國建立長期護理保險制度，能將當前醫療保險承擔的非醫療服務成本拆解出來，減輕老齡化對醫療保險的衝擊。

　　（作者單位：中國社科院財經戰略研究院）