欺詐騙保問題頻發 2020年追回醫保基金223.1億元

　　《醫療保障基金使用監督管理條例》于日前公佈，並將於5月1日起施行。2月20日，國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會，介紹有關情況。

　　中長期平衡存壓力

　　醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關係醫療保障制度的健康持續發展。但醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，欺詐騙保問題持續高發頻發。

　　國家醫保局副局長施子海介紹，2019年，全國醫療保障部門共檢查定點醫藥機構81.5萬家，採取約談、責令改正、追回、罰款等方式處理違法違規違約的醫藥機構26.4萬家，佔被檢查機構的32%。當年追回醫保基金115.6億元。

　　2020年，醫保局會同衛生健康部門在全面開展自查自糾基礎上，檢查了定點醫藥機構60余萬家，連自查加檢查，共處理違法違規違約定點醫藥機構40余萬家，也就是説，一半以上的定點醫藥機構不同程度存在基金使用方面的問題，全年追回醫保基金223.1億元。

　　根據統計快報，去年基金的總收入為2.4萬億元，支出約為2.1萬億元，當年結余2700億元，歷年的滾存結余超過3萬億元，目前基金總體運作平穩，結余總體上比較充裕，但也存在不少結構性問題。

　　施子海表示，儘管目前滾存結余比較大，但其中1/3是個人賬戶，統籌基金結余2萬億元左右，而且基金結餘地區分佈非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度還在不斷提高。據統計，人口流入較多的東部6個省市職工醫保的統籌基金累計結余，2010年佔全國44.7%，去年已經上升到56.6%。

　　在《條例》出臺之前，我國醫療保障領域並沒有專門法律法規，處罰主要依據只有社會保險法、刑法的部分條款。此次出臺的《條例》則對醫保行政部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構和參保人員各方的行為規範都作出明確規定。施子海指出，此次立法主要目的就是要保障基金安全、促進基金有效使用，防止人民群眾的“救命錢”變成任由騙取的“唐僧肉”。

　　扎牢監管制度籠子

　　司法部立法三局局長王振江表示，《條例》在進一步建立健全監管機制的同時，針對不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運用多種處罰措施，分別設置相應的法律責任，加大對違法行為的懲戒力度，進而引導和督促醫療保障基金的使用主體更好做到合法合規。

　　針對醫療保障經辦機構，區分不同的違法行為，《條例》規定了責令改正、責令退回、處以罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分等處罰。針對定點醫藥機構，區分不同違法行為，分別規定了責令改正、約談有關負責人、責令退回、處以罰款、吊銷執業資格、限制從業、給予處分等處罰。

　　值得注意的是，對於騙保行為，《條例》設定了較嚴厲的處罰。除規定責令退回、吊銷執業資格等處罰外，還規定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。同時，為壓實定點醫藥機構負責人的管理責任，對定點醫藥機構因違法造成基金重大損失或者嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予5年的限制從業處罰。

　　此外，對侵佔、挪用醫療保障基金的，《條例》規定了責令追回、沒收違法所得、給予處分等處罰。

　　促進基金有效使用

　　保障醫保基金安全的同時，還要促進基金的有效使用。為促進醫療機構依法合規規範使用醫保基金，國家衛生健康委醫政醫管局監察專員焦雅輝表示，國家衛健委將加大監管力度，引導醫院合理用藥、合理檢查。重點加強抗腫瘤藥物、抗菌藥物，以及輔助用藥等重點監控藥物管理，從而節約併合理使用醫保基金，降低不合理醫療費用。

　　焦雅輝表示，今年要會同相關部門開展專項整治，促進合理檢查。重點整治無依據檢查、重復檢查，進一步推動檢查檢驗結果的互認工作。同時，衛健部門還將在公立醫療機構開展“經濟管理年”活動，促進醫療機構在財務管理、價格和收費行為方面進一步規範，促進醫保基金合理使用。

　　此外，還將進一步加大監管力度，積極配合相關部門開展工作。焦雅輝介紹，要通過改革從根本上解決公立醫院合理使用醫保基金的問題，包括支付方式改革、醫務人員薪酬制度改革、建立現代醫院管理制度。

　　2月19日，中央全面深化改革委員會第十八次會議審議通過了《關於推動公立醫院高品質發展的意見》。焦雅輝表示，“十四五”期間要以建立現代醫院管理制度為目標，促進公立醫院高品質發展，規範醫院的精細化管理、資訊化管理，進一步提高我國公立醫院的管理水準，促進醫保基金的合理使用。

　　公安部刑事偵查局政委秦運彪表示，公安機關將會同醫療保障部門，部署開展打擊欺詐騙保專項整治行動，集中打擊整治各類醫保詐騙犯罪，堅決遏制案件高發多發態勢。對各類醫保詐騙案件深入分析研判，及時發現隱患漏洞，通報有關部門，完善監管機制，加強源頭防範，最大限度預防減少此類案件的發生。