近日，第十屆中國社區衛生服務發展論壇在江蘇省蘇州市舉行，原本今年略顯沉寂的基層醫改話題成為“大熱門”。面對城市公立醫院改革和分級診療制度，如何激發基層醫療機構活力已成緊迫話題。官員、專家、來自基層醫療機構的代表，圍繞“錢袋子”，講歷史、談現狀，力圖為基層醫療機構“突圍”找出一條路。

　　小小“政變”——

　　把結余分配權拿回來

　　論壇上，各方專家在描述當前醫改時，仍頻頻提到“大醫院人滿為患，基層機構門可羅雀”。

　　“在2012年以前，這種情況確實存在。”重慶市涪陵區衛生計生委副主任劉加勝表示，當時基層醫療機構實行藥品零差率銷售後，涪陵區對基層醫療機構機械執行“核定任務、核定收支”的財政補償辦法，形成了收入少財政補助多、收入多財政補助少的機制，挫傷了職工積極性，造成了一些基層醫療機構推諉病人，個別基層醫療機構甚至只開展公共衛生服務。

　　會同涪陵區財政局開展基層醫療財政補償機制專題調研後，涪陵區衛生部門發現，實行藥品零差率銷售後，建立完善的基層醫療機構補償機制，是調動職工積極性的關鍵，於是明確了收支兩條線的操作由區財政對每家基層醫療機構改為對區衛生局基層衛生財務管理中心，基層醫療機構收支結余不繳財政，按比例分配作為單位事業發展基金、職工福利基金，解決了單位之間吃“大鍋飯”的問題。

　　“你們是搞了次小小的‘政變’。”在點評時，北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立指出，涪陵區的改革實際上是將收支兩條線制度有關基層醫療機構收支結余的分配權，從其他部門拿回到了衛生部門手裏。

　　由此帶來的改變立竿見影。據了解，在收支結余分配權歸屬其他部門時，2011年涪陵區63%的基層醫療機構虧損負債；2012年實行改革後，基層醫療機構全部實現收支有節余。劉加勝説：“基層醫療機構有了結余，才有了調動醫務人員積極性的分配杠桿。”

　　取消收支兩條線——

　　“我們有勇氣修訂錯誤政策”

　　“所謂收支兩條線制度，就是基層醫療機構收入上繳財政、支出重新核定。”論壇上，安徽省衛生計生委的相關官員回顧了該省實行收支兩條線的6年曆程，“應當看到，今年安徽省徹底取消收支兩條線，表明我們有勇氣修訂錯誤的政策。”

　　這位官員表示，收支兩條線制度的初衷在於讓財政部門托底，保障基層醫療機構的發展，“但政策被執行歪了，嚴重挫傷了基層醫療機構的積極性，很多地方用鄉鎮衛生院上繳的收入大量衝抵財政補助，甚至用基本公共衛生服務經費衝抵人員工資，還有些地方直接給衛生院下派核定任務，導致收了許多不該收的病人，新農合吃了大虧。”

　　據透露，在各方均不獲益的情況下，安徽省已明確將取消收支兩條線納入今年民生考核目標，各地沒有取消便執行一票否決。“如此強烈的政策要求，背後是提振基層醫療機構積極性的強烈需求感。”這位官員表示，取消收支兩條線後，安徽省要求賦予鄉鎮衛生院院長分配自主權，提高獎勵性績效工資比例，調動醫務人員特別是業務骨幹的積極性；對醫療服務收支結余，按不低於50%的比例提取用於人員獎勵；政府購買基本公共衛生服務的項目經費經考核撥付至鄉鎮衛生院，即成為業務收入，由衛生院自主支配。

　　“這些政策調整表明給基層醫療機構鬆綁已經成為當前醫改的一大課題。”一位要求匿名的專家表示，鬆綁後的基層醫療機構要想發揮更大活力，還需在人事制度、醫療服務價格調整、醫保支付方式等方面同步改革，最終實現承接分級診療的目標。

　　發展空間大——

　　薪資制度改革是主要訴求

　　有關基層醫改的政策導向問題，是參加論壇的陳銳最為關注的。作為成都中醫藥大學的研究生，陳銳畢業後進入成都市青羊區新華少城社區衛生服務中心，開始了全科醫生生涯。5年來，他的月實際收入從不到2000元，逐步增加到6000多元。陳銳認為，基層醫療衛生服務今後發展的空間很大。

　　“這得益於社區衛生服務中心的績效考核方案強調同工同酬、多勞多得，而且沒有封頂線。”陳銳表示，多年的社區工作使他積累了大量的粉絲，“為粉絲提供基本公衛服務所獲得的收入有限，但粉絲的信任促進了基本醫療業務的提升。”

　　根據國家衛生計生委衛生發展研究中心在論壇上披露的基層衛生綜合改革重點聯繫點監測調查主要結果，在培訓學習、職稱晉陞、績效考核等8個方面的滿意度調查當中，基層醫療機構醫務人員對工資收入的滿意率最低，2014年為41.3%，2015年為46.2%；其次為績效考核，2014年為69.6%，2015年為72%。

　　“這反映了薪資制度改革仍是當前基層醫務人員對醫改的主要訴求。”這位要求匿名的專家表示，總體收入水準較低、由收支兩條線所帶來的“大鍋飯”現象，不僅直接影響了基層醫務人員提供服務的積極性，同時在吸引人才下沉方面也明顯乏力，“醫改要取得更大突破，順利推進城市公立醫院改革和分級診療制度，解決基層醫務人員的錢袋子問題變得越來越緊迫”。

　　“我們中心對各項政策執行得較為‘開明’。”陳銳舉例説，他至今仍未獲事業單位編制，但這並不影響他的收入、待遇及職稱晉陞，“基層最大的難題還是吸引、留住人才，這需要各項政策為此營造出更為有利的環境”。