今年以來，與醫改有關的政策一波接一波出臺：5月8日，《關於全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》明確，今年全國將全面推開縣級公立醫院綜合改革；5月9日，《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》中，推動社會辦醫被列為工作重點；5月17日，《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》明確，到2017年，城市公立醫院綜合改革試點將在全國全面推開……

　　作為“浪潮”中不可或缺的一分子，江西省也正風雨兼程地走在醫改路上。2003年，上饒市腫瘤醫院成為“先行者”，進行了由“國有”變“民營”的身份轉變。去年4月，新餘被確定為第二批公立醫院改革國家聯繫試點城市。近日，記者走進上饒、新餘、南昌等城市，深入醫改一線，記錄下了這幾個城市中一些積極、有益的江西醫改“足跡”。

　　江西省的城市公立醫院改革真正開始了！目前，新餘市正在率先試點探路。去年5月，新餘被確定為第二批公立醫院改革國家聯繫試點城市，標誌著江西省醫改正式從縣級踏入“市級時代”。作為首當其衝的城市醫改“新人”，新餘醫改之路走得還穩當嗎？

　　初出茅廬，有一點痛

　　最近，新餘市人民醫院院長鄒衛兵有些著急。“一個月醫院收入比以前少了50多萬元。”5月27日，鄒衛兵告訴記者，就在頭一天，他還找市衛計委和相關市領導反映了此事。

　　鄒衛兵的著急源於一個多月前新餘“發放”的一項醫改“紅利”：今年4月18日零時開始，新餘市市直的新餘市人民醫院、新餘市婦幼保健院、新餘市中醫院三家公立醫院取消藥品加成，所有藥品（中藥飲片除外）按實際進價實行零差率銷售，同時醫療項目檢查價格也有所下調。

　　取消15%藥品加成，下調醫療項目檢查價格，減輕了患者的負擔，這是一個在其他城市公立醫院改革及全國縣級醫院公立醫院改革中常見的做法。與之配套的是適當提高醫療技術服務價格，再加上政府建立相關補償機制，對醫院進行補償。當然，診查費上調的部分進入醫保基金統籌，城鄉居民可按照醫保規定報銷，並不會增加患者負擔。“實行一個月下來，讓利的藥品加成與提高的診療費用相抵，純收入有50多萬元的缺口。心裏沒底，不知道該怎麼填補缺口，也不可能不擔心，畢竟醫院還要正常運作和長遠發展。”鄒衛兵説。

　　拿藥品加成“開刀”，醫院或多或少都感覺“肉痛”。新餘市婦幼保健院也聽説了市人民醫院頭一個月就“割肉”的消息。“還好從第一個月看，我們醫院缺口不大，基本持平。”5月27日，新餘市婦幼保健院辦公室主任胡永忠告訴記者。

　　醫院“喊痛”，正説明新餘醫改這一“刀”下去立馬有了反應。藥品收入所佔醫院總收入的比例越大，取消藥品加成對醫院的收入影響肯定也越大。

　　痛並堅決著

　　雖然剛動真格就感受到了“肉痛”，但鄒衛兵的醫改積極性還是很高的。“改革才有可能讓醫院良性發展。如果能改出成效，既讓患者滿意，又能讓醫生醫療技術服務的價值體現在收入上，這是對大家都有好處的事情。”鄒衛兵坦言，“治病救人是醫院的本職，讓院長去講錢其實很羞愧，但是醫院要生存，有時又不得不想這些。”

　　要讓患者看病不再難、不再貴，就得推進醫改；作為試點城市，新餘醫改必須進行下去。令人欣慰的是，儘管遇到困難，但在這一點上，新餘自上而下的態度都明確且堅決。

　　劉鵬原是新餘市衛計委婦幼科負責人，因為醫改關係，今年他被調到一個新成立的部門——體制改革科工作，“市醫改辦”牌子也挂在該科室。“深化醫改的形勢和任務”“關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見政策問答”“國務院辦公廳關於深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務的通知”……在劉鵬辦公室，隨處可見堆在桌上的醫改材料。他説：“現在專職搞醫改，要學習的文件和政策太多，我經常晚上回家還要消化材料。”

　　新餘市衛計委調研員廖小平成為委裏為數不多一心只分管一個科室的委領導。今年開始，他被安排專門分管體制改革科，感覺到醫改的難度。與醫改有關的培訓、學習，他一項都沒落下。

　　市級層面也一直在高位推動。5月27日，記者看到一張《2015年新餘市城市公立醫院綜合改革重點任務分工及進度表》，每個月要做什麼工作、什麼單位牽頭、什麼領導負責……上面列得清清楚楚。完善藥品耗材統一管理工作由市衛計委6月份完成，9月份市財政局擬訂市直公立醫院財政補償辦法，11月市人社局擬訂公立醫院人事薪酬制度改革試點方案……

　　為推進醫改，新餘市還專門成立了以市長為組長、4個縣（區）和21個部門主要負責人為成員的公立醫院綜合改革試點工作領導小組，並建立聯席會議制度，通報改革進展情況，研究解決改革進程中的困難和問題。

　　跳出“模式”找“新餘方法”

　　福建三明，因為醫改“火”起來的地方。由於力度大、成效顯著，三明成為全國各地爭相學習的典範。在劉鵬的辦公桌上，記者看到一本名叫《三明市公立醫院綜合改革》的書，書中許多地方都被畫線標記成重點。據了解，這本書是廖小平和劉鵬去外地學習時獲得的。

　　新餘醫改要照搬“三明模式”嗎？不，新餘正在跳出“模式”找適合自己的方法。在改革之初，新餘市便在借鑒吸收第一批改革試點城市成功經驗、開展全市公立醫院基線調查、廣泛徵求各方意見和邀請國內醫改專家現場指導的基礎上，出臺了《新餘市公立醫院綜合改革試點方案》和15個配套文件。“不能完全按照別人的模式搞，一定還要考慮本地實際。”廖小平説。

　　於是，一些相對本地化的改革辦法在新餘出臺。比如，新餘也搞年薪制，但新餘的年薪制不像三明那樣在醫院全面覆蓋，而是院長年薪制先行：即三家市直公立醫院院長的年薪由市財政預算安排，實行一年一核定，原則上控制在本單位在編職工年每人平均收入的3倍。廖小平表示，經過討論研究，大家都認為在新餘立即大刀闊斧地搞年薪制不可取，“一些醫生現在的收入本來就比副院長高，如果按照管理級別搞年薪制，醫生的積極性可能受影響。”而實行院長年薪制，能夠在保護醫護人員積極性的情況下，保證醫院院長不為一己私利打“算盤”。新餘《市級公立醫院院長年薪制管理辦法》和《市級公立醫院院長考核指標評分標準》要求，要對院長在醫院綜合管理、平安建設、運營效率、費用控制、醫療服務管理、發展潛力和服務評價等方面進行考核，考核合格以上者，按績效考核分值計算並兌現院長的績效年薪。考核不合格者，扣發院長的績效年薪，並進行誡勉談話。

　　由於此前我省規定藥品要通過省級平臺統一採購，在藥品方面，新餘也無法像三明一樣完全自主。於是，新餘就在其他方面“擠”水分，啟動了醫用耗材統一招標採購，遴選醫用耗材配送企業10家，7587個中標醫用耗材納入採購範圍，平均價格下降16.7％。一些高值耗材甚至出現價格“大跳水”，像同一廠家的一個心臟支架，統一招標前一個要約1.3萬元，但現在價格為8000元左右。

　　成效常有，探索常在

　　醫改正在一點一滴地改變著新餘人的就醫體驗及對看病難、看病貴的原有印象。

　　“現在一個療程的化療可以少花一千多元。”在新餘市人民醫院腫瘤科病房，一名癌症患者説，醫改的確在一定程度上減輕了自己的經濟負擔，“是一種最實際的安慰”。該院腫瘤科主任李小兵告訴記者，取消藥品加成後，用藥量大、價格高的病種患者的感受肯定最明顯，甚至在4月18日前幾天，本已到了化療時間的患者提出希望等新政策實施後再做化療。

　　一些糖尿病、甲亢等慢性病患者由於長年用藥，比較後發現現在價錢比以前便宜了。新餘市人民醫院內分泌科專家、門診部主任謝葆琳最近也常被患者詢問“價錢怎麼和原來不一樣”。她説，取消藥品加成後，一些胰島素價格降到與藥店不相上下，“許多患者不再像以前拿著單子專程去藥店買，就直接在醫院開了。”

　　統計數據顯示，取消藥品加成以來，新餘市人民醫院、市婦幼保健院4月份藥品佔比較上年同期分別下降1.5%和1.91%，三家參改醫院4月份診查、護理、手術、治療四項收入較上年同期增長29.83%。4月18日至5月17日，新餘市人民醫院共讓利給患者230多萬元，新餘市婦幼保健院讓利約40萬元，新餘市中醫院讓利約60萬元。

　　接下來，緊隨取消藥品加成之後的，是分級診療制度的大力推行。按照任務表，今年5月份，由新餘市衛計委牽頭制定《關於建立完善分級診療制度的實施意見》，計劃到2015年底，全市85%基層醫療衛生機構實現與縣（區）、市級醫療機構雙向轉診，基層醫療衛生機構門急診就診人次比例達到65%以上，縣（區）區域內就診比例達到90%左右；2017年，全市基本建立制度健全、服務規範、運轉高效的分級診療新機制，實現“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的目標。

　　“不過，現在還只是‘萬里長征第一步’。”劉鵬坦言，改革要順利進行，遇到的問題和阻力必須想辦法突破和解決，“比如市人民醫院‘虧’了50多萬元的問題”。據了解，雖然按照政策，取消藥品加成後政府會給予一定補償，但由於對政府投入未明確量化指標，容易造成政府投入存在較大的隨意性，這也是為什麼院長們會心裏沒底的原因。據了解，現在這一問題已經被反映了上去，新餘市相關部門正在商討對策。

　　當地一業內人士直言，醫改之難，難就難在“利益鏈”和牽涉面錯綜複雜。比如“看病貴”，一個關鍵問題在於降低藥價，“但降低藥價光取消15%的藥品加成就夠了嗎？取消藥品加成並不代表價格就擠掉了虛高的‘水分’，實際上這只是切斷了藥品和醫院的關係，但未必能切斷和醫生的關係。”據該人士透露，一些藥商為了“走量”，依舊會與醫生單向取得聯繫。而涉及醫保機構統籌整合、藥品採購方式、人事薪酬制度改革等方面的問題絕非市一級層面就有能力解決，需要上層推動頂層設計才行。

　　新餘醫改，正向著深水區前行。