如果提高醫療服務收費，老百姓醫療負擔很難減輕，甚至會加重

　　問：本次改革特別強調公立醫院的公益性定位，您怎麼理解公益性?

　　劉國恩：在我看來，廣義上的公益性是指醫療改革公眾能夠受益的程度。對於公眾來説主要有三個方面：第一是醫療服務的可及性，即老百姓看病方便，不用去大醫院的門診排長隊、等很長時間就醫，在家門口就有良好的社區醫院;第二是公眾看病負擔的降低，也就是政府加大出資力度，通過醫療保障制度的完善和醫保投資的加強，來分擔醫藥支出;第三是醫療服務品質的提高。廣義上的公益性，公立醫院和民營醫院都可以幫助實現。目前我國醫改強調的主要是公立醫院的公益性，這主要靠政府出資來實現。

　　問：改革強調切斷公立醫院的逐利鏈條，同時保證不增加人們的就醫負擔，這是否意味著要大幅提高財政投入?

　　劉國恩：完全切斷公立醫院逐利鏈條，讓它徹底回歸公益性是可以的。公立醫院的正常運轉和醫務人員的收入，需要國家財政對公立醫院完全兜底。但是現在公立醫院全靠財政供養不現實。一方面，公立醫院數量龐大，有10000多家。另一方面，公立醫院固定資産是幾十年積累下來的，目前國家每年對公立醫院的當年投入僅佔到其總需求的5%～10%，還有90%是公立醫院自己籌措的。現在以藥養醫的現象很普遍，大醫院的藥品收入佔到總收入的50%左右，此外還有來自器械、耗材的收入。

　　如果提高醫療服務收費，老百姓醫療負擔很難減輕，甚至會加重，這與公益性的追求不一致。所以，在財政支出能力範圍內，如果想實現公立醫院嚴格意義上的公益性，唯一的辦法就是對公立醫院進行大幅瘦身。首先就是減少公立醫院的數量，減到現在的1/3以下，財政就能對每家公立醫院兜底了。其實，我國現在也不需要那麼多大型公立醫院。2014年每百人裏只有10人左右需要住院服務，大部分只需要門診服務，門診服務中的很大部分也不需要在大醫院進行。

　　問：完全靠財政支援會不會導致公立醫院服務效率低?公立醫院數量減少，醫生何去何從?

　　劉國恩：中國有句古話叫魚和熊掌不可兼得。效率肯定會有影響，但可以針對性地解決，而且服務效率應該更多體現在社會辦醫層面。如果通過動員社會力量，在社區建立越來越多高效的、以門診為主的診所，老百姓就會發現看病時間縮短了，醫生服務態度變好了，而且醫療機構自己就能運作得很好。這不是效率是什麼?

　　對於醫生，如果能讓他們自由執業，有自己的診所、團隊，每個人一個月能賺幾萬甚至十幾萬元，還需要考慮怎麼説服他們離開公立醫院，或擔心他們的收入保障嗎?

　　國家應該把錢花在公立醫院服務的重點領域

　　問：公立醫院以藥養醫機制形成的原因到底是什麼?

　　劉國恩：過去的政策希望通過行政手段，把醫療服務費用控制在一個我們認為合理的、人們支付得起的水準。這對200多萬醫務人員的影響最直接，因為他們是事業單位編制。由此，他們的基本工資水準就被控制起來了，醫院的各種服務收費也就被控制起來了。而現在社會經濟發展過程中，醫務人員工資收入不夠，他們的工資增長需要和其他事業單位編制人員有一致性，而醫療服務收費又不能放開，因為醫療服務是最能體現政府辦醫公益性的地方。所以，政策就在藥品方面開了個口子，這就成為醫院創收的方法。

　　問：我國醫療改革過程中有很多成果，但也有一些問題反覆出現，您認為根源是什麼?

　　劉國恩：近些年來，醫改籌資在醫保制度上步子邁得大，而在醫療服務公益改革上步子邁得小。最大的問題還是國家對自己要辦什麼樣的公立醫院不清楚，即公立醫院的服務重點一直沒有明確。在目標不明確的情況下，國家在行使職責、配置資源上就會出現問題——既想推進公益性，又想在醫院收入等方面進行干預，這就打亂了改革部署，混淆了公立醫院的職責，出現目前這種狀況。

　　本次公立醫院改革還是沒有講清楚公立醫院的服務重點。我國公立醫院作為主導力量是歷史形成的客觀情況，但下一步醫改必須搞清楚，在公立醫院為主的前提下，政府重點干預的地方是什麼。總是強調大原則，全線推進，沒有太大意義。

　　問：您認為公立醫院的服務重點應該是什麼?

　　劉國恩：我認為國家之所以要辦醫院，就是社會辦醫有完不成的工作。比如目前一些地區醫療服務發展比較滯後，人民群眾購買力相對低，靠社會辦醫照顧不到。再比如疫苗的研究和提供、特殊疾病的研究和治療、醫學生的培養、基礎醫學的研究等領域，往往公共性強，經濟回報慢，可能要過二三十年甚至半個世紀才能收到回報，對社會辦醫的吸引力相對低。這些邊緣的、貧窮的、公共性的、外部性的、基礎性的領域，才是國家辦醫需要關注的重點。因為民辦醫院做不了、不願做，也沒這個義務來做。

　　問：您認為接下來應該如何推進醫療改革?

　　劉國恩：我們目前已經建立了一個覆蓋97%人群的基本醫療保險制度。這個制度普惠程度很高，在這個基礎上國家還在推進大病醫保。國家可以不強調辦醫主體，財政投入採取補需方的方式，讓老百姓自己選擇醫療服務方式，只要確保投入的錢不被浪費和貪污就好。

　　國家也可以抓住部分公立醫院進行改革，以保證公益性。由於財政能力有限，政府需要區分公立醫院和民辦醫院的特點，把錢花在公立醫院服務的重點領域。而且這些領域應該由政府公共財政全面兜底，即使“賠錢”也要做。非重點的就可以放下，靠動員社會力量辦醫來解決。