10月15日，《煙臺市居民基本醫療保險暫行辦法》以第130號煙臺市人民政府令的形式下發，從明年1月1日起，城居醫保將與新農合“合二為一”，430萬居民將按統一政策參保，不再有城鄉身份“標簽”。

　　居民基本醫療保險全市統一待遇

　　目前，城鎮居民醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療三項醫保已經覆蓋了煙臺城鄉居民。然而，由於多軌運作、多頭管理、資源分散等因素，城鄉居民醫保待遇目前差距較大：躺在同一間病房的城市和農村的患者享受不一樣的報銷制度。

　　為建立全市統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度，保障居民基本醫療需求，根據山東省人民政府《關於建立居民基本醫療保險制度的意見》(魯政發〔2013〕31號)，結合煙臺市實際，制定《煙臺市居民基本醫療保險暫行辦法》。

　　煙臺市人社局有關工作人員表示，居民基本醫療保險堅持以下原則：全覆蓋、保基本、多層次、可持續，籌資標準和保障水準與全市經濟社會發展水準相適應；總體規劃，統籌城鄉，制度並軌，注重與相關制度的銜接；權利與義務對等，繳費與待遇掛鉤，城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇；基金以收定支，收支平衡，略有結余。

　　本辦法適用於煙臺市行政區域內不屬於職工基本醫療保險參保範圍的城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民以及國家和省市規定的其他人員。居民基本醫療保險實行市級統籌，在全市範圍內統一參保範圍和項目、統一繳費標準、統一待遇標準、統一基金管理、統一經辦流程、統一資訊管理。與此同時，全市將建立居民大病保險制度，具體辦法按照省政府規定執行。

　　政府補助標準為每人每年360元

　　居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇。

　　個人繳費標準：成年居民分兩檔，一檔為每人每年100元，二檔為每人每年300元。各類在校學生和其他未成年居民(以下統稱未成年居民)每人每年100元。政府補助標準為每人每年360元。中央、省政府補助後的差額部分由市和縣市區政府分擔。特殊群體按成年居民一檔標準繳費，各級政府應按相關規定對個人繳費部分給予全額或者部分資助。

　　原參加城鎮居民基本醫療保險的成年、老年居民按二檔繳費；原新農合成年居民可根據經濟條件和醫療保障需求，以戶為單位自願選擇同一繳費檔次，並享受相應檔次的醫療保險待遇，鼓勵參保居民選擇二檔繳費，提高保障水準。個人繳費檔次一經選定，年度內不予變更。

　　鄉鎮(街道辦事處)、村(居)集體應積極創造條件對居民參保給予資金扶持。居民個人繳費標準和政府補助標準按照中央和省的要求，根據本地經濟發展水準、居民收入狀況、醫療消費需求和基金結余等情況，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門適時調整。

　　每年9月1日至12月31日為第二年度繳費期

　　居民基本醫療保險實行年繳費制度，每年9月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期(不含新生兒)，參保居民應于參保繳費期內繳納下一年度的基本醫療保險費。

　　在校學生按學籍以學校為單位組織參保登記和繳費，其他居民以家庭為單位由其戶籍所在地或居住地鄉鎮政府(街道辦事處)組織參保登記和繳費。

　　新生兒自出生之日起90日內辦理參保手續並繳納出生當年居民基本醫療保險費，自出生之日起享受居民醫療保險待遇。

　　今後，全市將積極實施居民參保登記辦法，加快收繳方式改革，推行持卡繳費、金融機構代收代繳等簡便、安全、高效、易於接受的個人繳費方式，努力擴大覆蓋面，提高參保率。

　　各經辦單位將按規定及時向社會保險經辦機構移交收繳的居民基本醫療保險費，不得截留、挪用。財政每年預算安排專項資金作為政府居民基本醫療保險補助資金。市、縣兩級政府補助資金，按省財政規定的撥付辦法執行。

　　一級醫院起付標準為300元

　　居民基本醫療保險基金主要支付參保居民在定點醫療機構就醫發生的住院醫療費用、慢性病門診醫療費用、普通門診醫療費用、生育醫療費用、未成年居民意外傷害門診醫療費用。醫療保險年度為自然年度。

　　居民基本醫療保險基金的住院起付標準為：一級醫院300元，二級醫院500元，三級醫院700元。惡性腫瘤患者，在一個醫療保險年度內因放、化療多次住院的，只扣一次起付線。在一個醫療保險年度內，參保居民因病每次住院發生的符合規定的醫療費用，在起付標準至最高支付限額以內的，根據醫院等級按以下標準支付：按一檔繳費的，一級醫院實施基本藥物制度的按80%支付(基本藥物按90%支付)，未實施基本藥物制度的按60%支付；二級醫院按58%支付；三級醫院按45%支付。按二檔繳費的，一級醫院按85%支付(基本藥物按90%支付)，二級醫院按70%支付，三級醫院按60%支付。

　　未成年居民、特殊群體享受成年居民二檔繳費的醫療保險待遇。

　　兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病，實行定點救治、規範診療、限額管理、全額支付。限額以內的醫療費用由居民醫療保險和醫療救助按比例分擔，其中居民醫療保險承擔80%(不設起付線)，醫療救助承擔20%；超出限額部分由醫療機構承擔。

　　慢性病患者門診可報銷

　　今後，全市將建立居民基本醫療保險慢性病門診制度。參保居民患慢性疾病需在門診長期治療的，發生的門診醫療費用納入居民基本醫療保險基金支付範圍。一個醫療保險年度123

　　內起付標準為300元。不同的繳費檔次享受不同的門診待遇。應合理制定慢性病病種管理和支付政策，鼓勵患者在門診就醫，具體辦法由煙臺市人力資源社會保障部門另行制定。

　　建立普通門診統籌制度。普通門診統籌基金重點解決參保居民門診多發病、常見病醫療費用，所需資金從年度籌集的居民基本醫療保險基金中劃撥，原則上不超過15%，實行單獨核算、單獨管理。居民普通門診按照“區域規劃、總量控制、方便就醫”的原則實行定點醫療。參保居民在指定的定點社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院就醫發生的符合規定的門診醫療費，由普通門診統籌基金按50%的比例支付，實行起付線和限額管理。做好普通門診與慢性病門診的政策銜接。改革普通門診統籌基金付費方式，有效控制基金支出。普通門診管理辦法由煙臺市人力資源社會保障部門另行制定。

　　一個醫療年度內最高可報銷17萬元

　　參保居民中符合計劃生育政策的孕産婦産前檢查、住院分娩實行定額支付，標準為每人每次1000元。未成年居民發生意外傷害事故，符合規定的門診醫療費用，超過60元以上的部分，由統籌基金支付90%，一個醫療保險年度內最高支付限額為3000元。

　　一個醫療保險年度內，統籌基金支付住院費用、慢性病門診醫療費用、生育醫療費用、未成年居民意外傷害門診醫療費用不能超過最高支付限額。統籌基金年最高支付限額：一檔繳費的14萬元，二檔繳費的17萬元。

　　統籌基金支付的各項起付標準、最高支付限額、報銷比例，由煙臺市人力資源社會保障部門根據經濟社會發展水準和基金的收支狀況適時調整。

　　居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施範圍目錄，按省有關規定執行。居民基本醫療保險實行定點醫療制度，大力推行基層醫療機構首診制。除急診、急救外，參保人員在統籌區域內就醫的，應到煙臺市人力資源社會保障行政部門確定的定點醫療機構就診；慢性病門診和普通門診應到具備相應資格的醫療機構就診，並簽訂服務協議。異地居住或確因治療需要到上一級醫院或統籌區域外就醫的，應按規定辦理異地就醫或轉診手續，具體辦法由煙臺市人力資源社會保障部門另行制定。

　　建立定點醫療機構年度考核機制

　　全市將建立定點醫療機構年度考核機制，完善分級管理考核辦法，對考核不合格的，由煙臺市人力資源社會保障部門視情節給予批評教育、暫停或取消基本醫療保險定點資格。推行醫療保險執業醫師制度，完善醫療保險執業醫師準入、監管、退出機制，探索醫療保險執業醫師與職稱晉陞、績效考核、評優樹先掛鉤的管理模式。

　　建立全市統一的居民醫療保險資訊管理系統，實現居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助和定點醫療機構的資訊共用和同步結算。建立居民基本醫療保險關係轉移接續辦法，實現居民基本醫療保險與職工基本醫療保險和異地醫療保險關係的互相銜接。

　　全市將城鎮居民基本醫療保險基金和新農合基金合併為居民基本醫療保險基金，納入財政專戶管理，專款專用，任何組織或個人不得侵佔或挪用。居民基本醫療保險基金實行全市統收統支、分級核算。嚴格落實社會保險基金財務制度和會計制度，建立市級居民基本醫療保險基金預決算制度和內部審計制度，結合基金收支預決算管理，加強居民基本醫療保險付費總額控制。

　　各縣市區居民基本醫療保險基金當期收支出現缺口時，根據居民基本醫療保險年度目標任務綜合考核情況，由煙臺市居民基本醫療保險基金和縣市區財政按比例分擔，具體辦法由煙臺市人力資源社會保障部門會同煙臺市財政部門制定。

　　實行市級統籌前各縣市區歷年結余的新農合基金，實行全市統一核算、統籌使用，經煙臺市人力資源社會保障和煙臺市財政部門審核確認後，轉入縣市區居民基本醫療保險基金支出戶，優先用於支付當地參保居民基本醫療保險待遇，縣市區新農合財政專戶撤銷。市級統籌前各縣市區新農合基金出現缺口的，由原統籌縣市區政府于2014年年底前籌資補齊。

　　改革居民醫保基金付費方式

　　煙臺市將改革居民基本醫療保險基金付費方式，推行總額預付、按病種付費、按人頭付費等多種付費方式，不斷提高醫療保險基金的使用效率。探索建立合理適度的“結余留用、超支分擔”的激勵機制，引導醫療機構主動控製成本，規範診療行為。

　　利用醫療保險資訊化平臺，構建基本醫療保險基金運作分析和風險預警系統，加強對基金運作、基金結余等情況的分析研判，加強對醫療服務的實時監控力度，建立處方、醫囑等資訊上傳制度，及時查處和糾正醫務人員的違規行為，確保基金安全。

　　人力資源社會保障部門對基金的收支、管理和使用情況進行監督檢查，定期向社會公佈基金籌集、使用和結余情況。財政、審計部門按照各自職責，對居民基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。各級經辦機構的公用經費由同級財政予以保障，不得從醫療保險基金中提取。

　　本辦法自2015年1月1日起實施，有效期至2016年12月31日。本辦法實施前市和縣市區制定的城鎮居民基本醫療保險和新農合政策與本辦法不一致的，按本辦法執行，並做好政策銜接工作。