建立分級診療格局是醫改的重要目標，也是難點之一。我們在實踐中發現，建立分級診療體系，應打好政策引導制度保障、簽約服務內容契合群眾需求、提升基層服務能力、推進公立醫院綜合改革４大根基，才能使這項改革水到渠成。

　　根基一：完善政策制度－“引導”

　　為推行分級診療，杭州市加大了財政投入支援，完善了支援基層首診的政策保障機制。出臺了有關推進醫養護一體化智慧醫療服務、調整部分社區衛生服務價格、家庭病床服務規範等系列文件。這些文件和法規成為政策杠桿，引導居民自覺自願到基層首診。

　　如在費用保障方面，全年120元的簽約服務費由個人（承擔10%）和市（承擔25%）、區（承擔65%）兩級政府共同分擔。條件成熟後，有效簽約服務費由財政、醫保基金和個人共同承擔。

　　在醫保優惠方面，簽約居民選擇社區首診享受相應的醫保優惠政策。基本醫療保險參保人員簽約後門診醫保起付標準下降300元；城鄉居民基本醫療保險參保人員簽約後，通過簽約轉診至上級醫院産生的診治費用按社區報銷比例直接結算等。

　　在醫療服務價格政策方面，杭州市對家庭病床建床費、家庭病床巡診費、出診費收費標準進行了較大幅度調整，其中建床費調整為80元/人次，家庭病床巡診費調整為40元/人次，中級職稱以下和副高職稱以上醫務人員出診費分別調整到40元/人次和60元/人次。這一政策為基層醫療機構開展家庭病床服務奠定了基礎。

　　根基二：增加簽約服務含金量－“吸引”

　　杭州市對居民的健康服務需求進行了調查摸底，根據需求提升全科醫生簽約服務的含金量，確定簽約服務可提供健康管理、社區醫療和雙向轉診、家庭病床和遠端健康監測管理、健康評估四大方面的服務。簽約對象可以選擇醫養護一體化健康“服務包”。居民到簽約全科醫生處就診，可享受優先就診、優先轉診等服務。全科醫生及其團隊還會對上級醫院下轉的簽約服務對象做好隨訪及後續健康管理服務，真正實現了全人全程健康管理服務。

　　杭州市區老齡化程度很高，60歲以上老人已近25%。簽約後，簽約居民即可享受到日常測血糖、量血壓、遠端健康監測、雙向轉診等免費服務，以及家庭病床和家庭胃管鼻飼、導尿、深靜脈留置針護理、家庭霧化治療等10多項家庭護理技術的到府服務。這些服務契合了廣大居民特別是行動不便老人、慢性病人的健康服務需求，在社區就診的居民明顯增加。

　　目前，杭州市主城區846名全科醫生已與近56萬居民簽約醫養護一體化服務。據市醫保部門統計，今年一季度，主城區社區衛生服務機構市級參保人員門急診總人次數較去年同期增長32.48%（遠高於二、三級醫院17.41%的增長比例），簽約居民社區首診率已達65.4%。

　　根基三：提升基層能力－“放心”

　　基層醫療衛生機構的服務品質和內涵是建立分級診療體系的關鍵。目前，全市政府辦社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）市級標準化率已達95%以上，共有32家省級示範中心和167家省級規範化中心、13家全國示範中心，分別位居省內和國內前列。此外，通過智慧醫療、優質醫療資源下沉等手段多管齊下，有效提升了基層醫療衛生單位的技術水準和服務能力，讓病人留在了基層。

　　——推行“智慧醫療”。2014年，我們建立了全市統一的連接所有市級醫院和城區45家社區衛生服務中心的雙向轉診平臺，具有轉診預約、轉診檢查、電子病歷上載下傳、轉診滿意度評價等功能。同時，建立了相關工作機制，市級醫院提前兩周、開放15-20%的固定號源給到雙向轉診平臺，並指定科室專門負責社區轉診，促進轉診平臺發揮成效。

　　積極向基層醫療機構推廣市民卡診間結算等便民舉措，全市27家縣級醫院、65家社區衛生服務中心和276家社區衛生服務站推廣實施了市民卡“診間結算”，基本實現全市通用，使病人在基層同樣能夠享受到與大醫院同質的服務。

　　——實施優質醫療資源共用。一是大醫院託管幫扶基層醫院。自2013年下半年起，杭州市建立了市、縣兩級醫院緊密型合作辦醫模式。市級醫院長期下派管理及技術團隊全面參與託管醫院的運作管理，提升託管醫院的管理水準和業務能力。杭州市政府增加財政投入，每託管一家醫院每年給予專項經費100萬元，縣政府根據評估結果增加對縣級醫院的投入，建立了政府擔當、衛生指導、醫院結對、重點發展、全面提升的運作格局。二是實施縣域中心鎮醫療服務能力提升工程。去年，市、縣級醫院以結對幫扶形式在全市26個中心鎮設立分院，中心鎮設縣級醫院的由市級醫院幫扶，設鄉鎮衛生院的由縣級醫院幫扶。三是各地普建優質資源共用“五大中心”。在杭州6個主城區，4家市屬三甲醫院與45家社區衛生服務中心之間，以結對形式全面建成了影像、心電會診、消毒、慢病聯合診療等“四大中心”；在有農村區域的7個區、縣（市），縣級醫院與基層醫療衛生機構之間建立了臨床檢驗、影像、病理、心電會診、消毒供應等“五大中心”，實現了優質醫療資源的共建共用。同時，依託杭州市第一人民醫院集團，建立起輻射縣級醫院的杭州市域醫學影像、病理、産前篩查診斷中心和危重孕産婦搶救遠端會診中心。基層醫療衛生機構通過會診中心提交市級醫院會診的，一律不承擔會診費用，也不向病人收取會診費用。這些舉措有效解決了基層診療能力弱、專家資源匱乏、社區轉診未體現價值等突出問題，使分級診療成為可能。

　　根基四：推進公立醫院改革－“融入”

　　分級診療體系建設需要大醫院的積極參與，杭州市實施了以破除“以藥補醫”機制為切入點的縣級和市級公立醫院綜合改革，為推進分級診療奠定了基礎。

　　下一步，杭州市還將採取措施，繼續推進分級診療模式的形成：一是完善分級診療的醫保和醫療價格等政策。進一步拉開簽約對象轉診和非轉診病人醫保報銷比例的差距，發揮好醫保的杠桿作用，引導更多的居民選擇到基層首診。二是建立全科醫生與簽約居民的激勵和約束機制。建立全科醫生簽約服務績效考核機制，鼓勵多勞多得、優勞優得。同時，重點抓好簽約服務規範，切實提高簽約服務群眾知曉率和滿意度，建立相對穩定的契約服務。三是進一步提升基層醫療機構的服務能力。進一步完善以責任醫師為主體的全科服務團隊建設，以慢病聯合診療門診、醫聯體等形式為紐帶，以資訊化建設為工具，密切基層醫療機構和大醫院的聯繫，提升基層醫療機構的服務能力，為全面推廣社區首診、雙向轉診做好能力儲備。來源：中國衛生雜誌