隨著資訊化技術在醫療管理中的廣泛應用和深入發展，醫院面向患者的服務流程發生了很大變化，診療過程更高效、資訊更準確全面。但在慢病監測管理方面，我國的資訊化程度仍然處在較低水準，那麼資訊化又該如何助力慢病管理？

　　5月29日，在健康界、北京協和醫學院和中國研究型醫院學會主辦的2015醫療投融資峰會的“熵量”分論壇上，江蘇省省級機關醫院內分泌科的主任卞茸文向與會者分享了基於資訊化的糖尿病管理模式。

　　資訊化時代政府和醫護人員需要什麼？

　　近年來，中國糖尿病患病率逐年升高，單就血糖值而言，從1998年到2010年，中國糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）數值是國內標準的2.6倍，國際標準的4倍。血糖控制達標率偏低，70%的患者有出現並發癥的風險。在這種嚴峻形勢下， 政府需要做什麼，政策如何落地？作為臨床醫生他們需要做什麼，如何執行？卞茸文連拋兩問。

　　政府希望醫療環境能夠改善，患者能夠看得起病。從醫療層面來講，他們應該為政府提供數據，需要多少醫療資源可以使患者病情穩定，患病率下降。卞茸文認為，醫療層面要提出有效的手段和管理模式，控制糖尿病的高發和並發癥的發生，這正是政府所需要的。

　　卞茸文認為，對於醫護人員來説，他們需要能夠定期隨訪患者，他們指的隨訪，是患者能夠定期到醫院來“復診”，而醫生需要主動地了解患者今天應不應該來醫院，而不是被動地等待患者預約。醫生還需要知道患者何時出現病情變化，而在傳統的醫院就診模式下，患者出院後醫護人員不知道患者的去向，也不清楚他的病情變化，病人是否有遵從醫囑。如果他們良好的治療方案病人不執行，效果就等於零。怎樣才能獲得這些真實的數據，如何才能保證數據庫的品質，數據怎樣才能為臨床研究所用？這是一個很大的問題。

　　另外，大多數醫院沒有一個共同的流程，這是導致患者治療不能完全達標的因素之一。以糖尿病的危險分層來説明患者的治療狀況，這樣才能最大節省醫療資源。否則把一個新診斷的病人和一個30年的患者放在一條線上，對醫療資源的使用勢必是不合理的。所以這就需要一個所有團隊成員都能認知和執行的工作流程。

　　優質的糖尿病管理如何實現？

　　讓患者自己去管理自己，這在某種狀態下是不能實現的，必須納入到一個規範的軌道，讓患者自覺地定期復查。那麼，規範管理如何實現？卞茸文説，他們經過十年的探索，解決了三個主要問題。首先誰來管？醫生忙碌，時間有限，所以十年前他們就開始探索讓糖尿病專科護士管理。其次是管什麼？事實上，做慢性病管理，特別是糖尿病管理的目的，就是要控制糖尿病的代謝和危險因素，降低腎臟病早發和並發癥的風險，這才是優質的糖尿病管理。最後是如何管？他們主要通過利用糖尿病分階段管理平臺工具（以下簡稱SDTM平臺）來實現達到優質管理。

　　卞茸文表示，該平臺的作用是提升醫患互動、建立標準流程以及進行數據分析，醫護人員需要數據分析與實時評價，總結經驗。平臺功能包括電子資訊系統、糖尿病註冊與管理系統和線上評價系統。其中就診備忘錄是電子系統中比較適用於臨床的系統，主要是患者隨訪（復診）提醒情況。在就診備忘錄中他們把病人分為三個部分，代診、候診、過期，如果患者沒有按時復診，糖尿病專科護士會及時給病人打電話或發短信進行提醒，這就是隨訪管理的目的。

　　糖尿病註冊以及管理系統當中包含了隨訪管理、調整記錄、復診記錄、年度評估等。他們把患者的隨訪狀態分為參加隨訪、拒絕隨訪、失訪、死亡的以及暫時離開這幾類，當隨訪管理進度完成40%的時候，管理庫的品質就非常高，可以供給臨床科研，同時，作為管理者只需看進度表就可以看出患者的隨訪情況了。

　　卞茸文認為並發癥的篩查是糖尿病管理非常重要的一項，只有主動發現並發癥，或患者具有並發癥的高危因素，才能更好的給患者針對性的治療，所以年度評估也是管理平台中一項重要的功能。同時，他們通過患者體格檢查、並發癥篩查、醫療診斷、診療方案以及生活品質評估的這些數據，將其形成曲線圖，患者可以清楚地看到自己病情控制得怎麼樣，包括血糖、血壓、血脂，相當於一個診斷報告，病人隨訪以後可以把他所有的資料列印出來告知患者。

　　線上上評價系統中，他們把患者的管理分了兩個層面，一個層面是管理盡責度：包括糖尿病隨訪管理、糖尿病教育、各指標檢測率；另一個是管理品質，血糖、血脂、血壓有沒有達標，醫護人員可以從中分析，哪些患者病情控制的不好，可以從中知道，或者進行臨床研究。SDTM平臺給臨床帶來了怎樣的管理效果？卞茸文表示，他們醫院糖化血紅蛋白的達標率達到了77%，這也是中國第一的數據，三項達標的患者從6%上升到了13%，全美是13%，全日是10%，而中國的數據是5.8%。

　　網路平臺在南京社區醫院的應用

　　2011年起，中心委派1名糖尿病專科護士協助南京市鼓樓區所轄11個社區衛生服務中心建立糖尿病小屋、進行患者教育、並發癥篩查等；到2014年，鼓樓區所轄社區已增至19個。

　　卞茸文表示，他們採用5+1的工作模式，即患者有五項要求要達標，以及每年一次的並發癥篩查。去年在19個社區，統計到已經有六千多個病人，到今年他們有將近八千個患者記錄在社區管理系統當中。

　　從圖中可以看出，從2011年到2013年患者血糖、血壓的達標率明顯提高。Hba1C檢測率，也就管理盡責度是從最初的原來41%上升到80%，這就社區醫院醫生盡責以後，糖尿病教育的結果。

　　平臺庫裏現在三萬多個病人，這與中國9240萬的糖尿病患者總量相差太遠了，是不是不在平臺庫裏的病人就得不到管理呢？卞茸文説，他們開啟了PC端和微信端的數據，病人可以自己登錄平臺看到他所有的數據，如果不在這個體系當中可以自己註冊填寫。這個平臺支援網上預約，支援查看患者所有的復診記錄，

　　包括年度評估、相關檢查數值都是可以看到。

　　他們還建立了基層醫生工作專欄，以病例條件作為切入點去教育社區的醫生。基層醫生的教育特點是什麼？首先必須是實戰多於理論，是全科醫生不是專科醫生。

　　卞茸文表示，他們曾經做過一個研究，30道題目給基層醫生做，大概的正確率在40%左右，通過教育後，能夠提高到60%到80%，三個月以後還是那套題，分數值又下降到30%。所以他們得出的結論是基層醫生的教育需要不斷重復灌輸，逐個指標去重復灌輸，才能幫助他們熟練掌握技能。來源：健康界