是什麼稀釋了醫改獲得感(人民眼·本期聚焦·看病貴)

　　新醫改走過6個年頭，“看病貴”依然是社會各界熱議的話題。

　　有人説，醫改是世界性的難題，在中國這樣的人口大國、發展中國家更是難上加難。但是，這不是我們漠視這個問題的理由。健康是群眾的基本需求，醫改是全面建成小康社會的重要保障。近幾年，醫改大刀闊斧，藥價多次調整，醫保標準不斷提高，惠民力度不斷加大，但不少人仍有看病貴、負擔重的“痛感”。

　　在並不便宜的醫療消費面前，醫保有無奈，醫院道苦衷，醫生訴委屈，患者倒苦水。我們試圖去接近那個最大公約數，結果發現，越深入，越具體，越覺得問題的複雜和難解，真是有點剪不斷理還亂的感覺。

　　是什麼稀釋了醫改的“獲得感”？

　　打不完的清單

　　“進了醫院，有時錢就像紙一樣了”

　　前些年，北京大學專家在江蘇某地調查醫改時，一位農婦説出來的一句話——“進了醫院，有時錢就像紙一樣了”，引起了許多人的共鳴。

　　前不久，患者陳平安在某醫院做了一個非常普通的手術，術後住院期間，有一天被催繳藥費，由於家屬沒在醫院，他就臨時湊了2000元先交了，結果，藥房當天還是無法正常供藥——他補交的錢還不夠一天的藥費。

　　武漢協和醫院院長王國斌等醫學界的人大代表和政協委員們，在今年的全國兩會上都坦陳，看病貴，的確是一個客觀事實。

　　國家衛計委統計公報顯示，2013年全國衛生總費用達3萬億元以上，三四年時間上升了1萬億元，超過了居民收入的增速。

　　列印不完的醫院費用清單，到底有多少難解的疙瘩？

　　某些藥品：加價任性？

　　有人把當前的部分藥價比作“瘋狂的耗子”，這只耗子吞噬著有限的醫保經費。

　　宋亞平是湖北省社會科學院院長。去年底，他患了一次感冒，並未發燒，一家三甲醫院卻給他開了3天的注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉，連注射費等在內，共計1200余元。他的第一反應就是，感冒用藥也這麼貴？

　　他當家的這個單位，每年職工公費醫療報銷的費用都會超支200多萬元，這讓他傷腦筋。也許正是這個緣故，他對藥價很敏感。這藥是海口的一家企業生産的。於是，他就給這家企業打電話，稱自己想做這種藥的經銷生意，對方告訴他，去找省裏的代理商談；他説自己現在湖北咸寧，對方又告訴他，那你就去找市裏的代理商談；他又進一步告訴對方，他在咸寧下面的縣級市赤壁，對方説，那你就去找縣裏的代理商談。

　　老宋的目的，是設法探究這藥從廠裏出來價格到底是多少，看來，電話裏是問不出名堂來了。他曾在海口工作過6年，於是，他通過私人朋友直接到這家藥廠“臥底”打探，結果令他吃驚：這藥的出廠價每支不到10元！而醫院的售價是192元！並屬於醫保目錄藥品範圍外的自費藥品。宋亞平感慨：“此藥在暗箱中不斷加價，真可謂觸目驚心！”

　　對此，一些醫院的領導覺得公眾不了解他們的苦衷：藥價不是醫院定的，正常情況下，醫院不可能從藥上面賺到那麼多錢。當然，個別人在私下做蠅營狗茍的交易，那就説不清了。

　　我們通過一個醫保部門的實時監控平臺看到，一家醫院的一位醫生，在3個月的時間裏，就開出了價值700多萬元的同一種藥品。這背後，有沒有非正常的因素？

　　醫用耗材：使用氾濫？

　　如果説，虛高的藥價像一隻瘋狂的耗子的話，那麼，醫用耗材，仿佛是一匹脫韁的野馬。五花八門的醫用耗材，正呈氾濫之勢。

　　陳教授是一位外科老專家。有一次，他給一位痔瘡手術後的病人做指檢，要護士去拿點石蠟油來，結果，拿來的是一個一次性小包裝石蠟油。對此，陳教授不禁自諷道：醫療費用怎麼可能降得下來了喲！

　　這石蠟油主要功能是增加醫生手指的潤滑性，只要一點點就可以了，價格十分低廉，過去，這相當於用酒精消毒體溫計一樣，消毒環節是不另外收費的。但是，現在弄成這麼個一次性的小包裝，就意味著，患者的消費單上，必然會多一份支出。

　　我們在一家醫院的換藥室看到，等著換藥的患者，每人手上都拿著一個一次性的密封的醫藥包，裏面是一個鑷子、兩個棉球、一塊紗布，還有一小塊消毒不織布。我們看到，換藥的護士，並沒有完全使用藥包裏面的物品。但是，這樣一個藥包要向病人收費30元。

　　手術病人有一個共同特點，就是耗材的費用都比較高，甚至高過了手術本身定價。通常，材料費用佔住院總費用的20%至30%，多的甚至高達50%以上。

　　醫學技術：拉高“對價”？

　　應該承認，看病貴的另一頭，是現代醫學技術和材料的應用與更新，是治療的品質和療效的提高。

　　武漢協和醫院副院長胡豫説，以慢性白血病為例，用醫保目錄內的藥，病人可以存活3年左右，用進口的自費藥，病人可以長期像正常人一樣生活，但每月的藥費得花八九萬元，且需終身服藥，現在有專門的慈善機構定向為這些病人提供幫助，但病人每月還得自費上萬元。

　　新技術和新材料的應用，拉高了治病的費用。比如，膽囊切除手術，以前手術開一個大口子，要花近2個小時。設備更新後，現在只需要打幾個小孔就行了，風險降低了，時間縮短了，痛苦減少了，但設備購置、維護和醫生的培訓成本大大增加，導致病人支付的費用水漲船高。

　　擠不幹的水分

　　資訊不對稱下的“被自費”

　　資訊不對稱，是醫療服務的一大特性。患者在醫療消費中相對弱勢，在醫院和醫生面前是外行，消費基本是被動的，在“以藥養醫”的環境中，感覺特別容易“被消費”。

　　不該“享受”的過度醫療

　　明明只是骨折，醫生卻對患者説，你年過五十，骨頭已經停止生長了，必須換一個人工關節。這是北京大學的專家多年前在江蘇某地調研時遇到的一個實際案例。

　　醫患雙方，專業知識和資訊很不對稱，對醫生的建議，患者基本照做。有人説，有了這種信任，大夫給杯白水，病人也會好三分。但這種信任，面對某些趨利衝動難抑的醫院、醫生，也容易遭受過度醫療的“溫柔一刀”。

　　去年9月，患者郭朝陽的痔瘡首次發作，就醫後，一位權威的專家建議他立即手術。儘管醫院的宣傳欄上明明白白地寫著，治療痔瘡應該先藥物治療，在沒有效果的情況下，才採取手術治療。郭朝陽也很猶豫，心想此前自己一次痔瘡藥都沒用過，有必要馬上手術嗎？但是，最後他還是相信了權威，接受了手術，結果，手術很不成功，至今還留有後遺症。

　　異地醫保“差”出來的自費

　　異地醫保即時結算的問題，現在已經引起各方關注，湖北已經實現了省內的異地即時結賬。現在，跨省的異地即時結賬問題，還在逐步解決之中。

　　所謂異地即時結賬，是指B地的病人，在A地看病也能就地即時結賬。看似A地給報銷了醫保費用，其實，還是B地埋單，因為，你的醫保關係在B地，只不過通過電子化實現了即時兌付。這減輕了異地就醫病人的資金墊付壓力，當然是好事。但是，接踵而來的就是異地的政策差異和差價的問題。

　　張前進是北京人，因為工作的關係，人長期在外地。去年底，他在外地做了兩個手術共花費4.6萬餘元，醫保只報銷了1.8萬餘元，自費的比例高達60%。分析自費原因時，他才發現，異地診療和檢查費用的差異等，是一個重要因素。

　　剛剛拿到醫保拒付的目錄單時，他怎麼也想不通，怎麼連靜脈注射、大小便化驗這樣一些最基本的醫療費用也不能報銷？後來，從北京市人社局了解到，北京市的診療檢查費用是全國較低的。

　　據介紹，全國其他地方的這些收費大都作了調整，而北京沒有調價，因此，造成外地的這些費用，大都比北京高。同樣一個項目，少的差幾塊錢，多的能相差幾百元。僅全身麻醉這一項的費用，張前進就被北京醫保拒付了660元。住院10多天，兩個手術下來，6張費用清單上，大大小小的超“北京標準”的項目一大堆，於是，自費部分就多出了一大塊。

　　此外，這種跨省醫保，還存在一個問題，就是就醫地與醫保地的目錄範圍不一致，導致“被自費”。就醫地在醫保目錄內的藥，醫保地不一定在目錄內；而醫保地目錄內藥品，就醫地卻可能不在目錄內。而報銷只能以醫保地的目錄為根據。有的藥成分一樣但名稱不同，也無法報銷。

　　“現金病人”治出來的大處方

　　醫保病人看病需先刷醫保卡，非當地的醫保病人，無卡可刷，看病只能自己先墊錢。這些病人，被醫院稱為“現金病人”。

　　現在，醫保部門對醫院大多實行了醫保費用的定額管理，同時進行自費比例的控制管理。但是，跨省的異地醫保人員或公費醫療等形式上的自費患者等，表面都是“現金病人”。他們既不佔用醫院的醫保定額指標，也無妨上級對醫院自費比例的管控，因此，這些病人最受醫院的歡迎，最容易被“高大上”的“大藥方”給自費了。

　　例如，上述的湖北省社科院院長宋亞平，只是初期的感冒，也不發燒，卻被醫生開了醫保目錄範圍外的抗生素。後來，諮詢了專家，得知一般的感冒根本不需要用這種抗生素。

　　跨省異地醫保的病人，也經常這般地“被自費”。前不久，有位患者在武漢住院後，僅一種非醫保目錄內的抗生素，就被自費了7000多元。“醫生事先沒有告訴我這種藥是不能報銷的。”他説。有些醫保定額管理壓力較大的醫院，正是靠這部分“現金病人”來調節和維持醫院總費用平衡的。一些“高大上”的著名醫院，主要病源正是來自各地的“現金病人”。

　　而實際情況是，現在幾乎人人都是醫保病人，只不過因為種種原因，有些人形式上是“現金病人”，當他們把異地的醫療費用拿回當地醫保部門報銷後，就經常發現，報銷的比例有時很低。原因之一，是用了目錄範圍外的藥品等，而使用這些藥品時，醫生並沒有事先告知。

　　無論是門診或住院，管理部門都要求醫生事先告知患者，哪些藥和治療費用是自費的，但實際情況是，有的做到了，有的沒做到，或者沒有完全做到位，至少對“現金病人”沒有完全做到。

　　算不清的“打折”

　　“政策報銷比”與“實際報銷比”咋差那麼多？

　　在全民醫保體系基本建立的今天，看病貴的“痛感”明顯，不僅因為醫療費的總價居高不下，還在於患者的“實際報銷比”常常明顯低於“政策報銷比”。

　　所謂“政策報銷比”，是指剔除了自費部分後的報銷比例；而“實際報銷比”是包含了自費部分的報銷比例——患者的直接感受是來自這裡的，他們只認“花出去多少錢，報回來多少錢”這筆賬。

　　轉診、大醫院自費比例高

　　現在，我國基本實現了人人醫保，這是歷史的巨大進步。但是，醫保看病，不等於自己不需要掏錢。

　　這是某省會城市部分三甲醫院2014年住院病人自費比例的數據：新農合病人轉診到省會三甲醫院就診的，自費率為57.93%；轉診到省會城市的城鎮職工，自費率36.48%；省會城市自身的醫保職工，自費率24.54%。無論是哪種情況，患者的“實際報銷比”都低於“政策報銷比”。什麼原因？

　　湖北省衛計委要求，基層醫療衛生機構基本藥物的使用量和銷售額不低於80%，二級醫療機構基本藥物使用量和銷售額比例為40%至50%，三級醫療機構基本藥物使用量和銷售額比例為25%至30%。基本藥物，是醫保可以全部報銷的藥品。

　　武漢著名的協和醫院和同濟醫院，目前都只有部分科室接受醫保病人的就診，多數科室並非醫保的定點醫療單位。

　　轉診的層級越高，報銷的比例就越低，這是轉診的原則。以湖北當陽新農合農民為例，如果在鄉鎮醫院住院就醫，800元以內可全部報銷，800元以上則報銷85%；如果轉診到省級醫療機構，報銷比例就降為45%至55%。

　　級別高的醫院，基本藥物的使用比例就會相對較低；而轉診到高級別的醫院，報銷的比例也會因轉診而“打折”。基本藥物用得少了，自費的藥物和檢查治療等，就可能會多用。還有，材料費有的不能報銷，有的只報一小部分。如果是跨省異地的病人，還有可能因為不同地區的政策和醫療價格上的差異，導致病人個人負擔加重，等等。這樣綜合下來以後，“實際報銷比”會低於“政策報銷比”。

　　同樣的手術懸殊的收費

　　同樣是痔瘡手術，此院收費近4萬元，彼院只需1萬元；此醫院術後要上導尿和引流管，彼醫院不用，不僅省費用，患者也少痛苦；從麻醉的環節看，前者半身麻醉，後者只局部麻醉；從術後消炎環節看，前者持續一週以上，每天挂一些“高大上”的靜脈注射液，後者一般只挂兩天；前者對傷口不做任何局部的處理，後者堅持每天用廉價的中藥，對傷口進行局部的消炎……超出很多人想像的是，一個很普通的手術，不同的醫院，手術的路徑和收費，竟有如此大的差別。

　　醫院的醫療費用，彈性還是很大的。對此，有人建議，對一些常見病，醫保可試行病種的定額管理。高於定額的費用，不能全部由患者來承擔，醫院也要承擔一部分；低於標準的，療效經過患者簽字認可的，可以對醫院實行獎勵。要讓醫院也産生少花錢、看好病的動力。

　　並非無解方程式

　　控制醫療費用過快增長，是醫改必須啃下的硬骨頭。

　　武漢市中心醫院副院長楊國良和武漢市第五醫院黨委副書記崔水保建議，政府應另外適當投入，通過購買商業醫療保險的途徑，補充解決大病治療費的問題，避免少數大病患者過多佔用多數醫保人員的參保費用。同時，要提高參保人員一般疾病的實際報銷比例，從面上減輕看病貴的“痛感”。

　　此外，不少人認為，現行的藥品政府採購體制，容易形成某種新的價格壟斷，不利於降低藥價。這種背景下，甚至出現了某些醫院的藥價高過藥店價格的現象。對此，湖北現在允許二級以上醫療機構探索以帶量採購的方式與藥品企業進行議價採購，藥品議價以全省二級以上醫療機構藥品集中招標的中標價格為議價基準，其最終採購價格不得超過基準價格；執行藥品零加成政策的醫療機構，按藥品的實際採購價格銷售。未執行藥品零加成政策的醫療機構，以實際採購價格按照國家和省價格主管部門規定的作價方法加成後銷售。

　　堅持醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”改革，看病貴，就不會成為一個無解方程式。