家住北京市朝陽區安慧北裏逸園的馬女士，家門口不到500米的地方，就是大屯社區衛生服務中心。但是她偏偏向公司請了一天的假，跑到5公里外的安貞醫院看感冒去了。

　　對於這種常見病，為何要跑到大醫院去？馬女士對記者説，“萬一是流感怎麼辦？去大醫院看了才能放心。”

　　實際上，大屯社區衛生服務中心就是由安貞醫院舉辦的。2月22日上午10點半，安貞醫院的各層掛號處仍然排著長隊，而大屯社區衛生服務中心一層大廳等待看診的病人座位，還有近一半的空位。

　　艾瑞諮詢分析師秦澤西對記者表示，目前我國基層醫療機構難以承擔分級診療中首診的大任。分級診療在我國的落地需要分為兩個階段。第一個階段重點是提高基層醫療機構的服務能力，第二個階段才是改革醫保制度，以醫保支付比例調節病患就診流向。

　　基層服務能力有限

　　分級診療的4基本原則中，“基層首診”被排在第一，凸顯出重要性。

　　2015年9月11日，國務院辦公廳印發《關於推進分級診療制度建設的指導意見》，提出到2017年，基層醫療衛生機

　　構診療量佔總診療量比例要大於等於65%。而國家衛生計生委公佈的《2014年衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，2014年這一佔比從2013年的59.1%下降到57.4%。

　　從數據上可以看出，國家倡導多年的分級診療建設效果仍然有限。距離目標時限愈來愈近，2016年成為推進分級診療的關鍵一年。

　　但是像馬女士這樣，生病就往大醫院跑的人還有很多。國家統計局北京調查總隊、北京市統計局2015年“社區衛生服務機構現狀調查”結果顯示，過去一年生病卻不願選擇社區衛生機構就診的人主要是對社區醫院醫療水準不信任。

　　上海復旦大學附屬中山醫院副院長朱同玉告訴記者，社區醫院的設備水準在不斷的提高，但卻沒有那麼多的病人。

　　“我到過全國很多省市的社區衛生中心考察，在寧夏，發現一個小的社區衛生中心有200個機器，一天只有30多個病人。為什麼會有這種現象？我們的病人不去，不是你少給他少一點報銷，多一點報銷就可以有改變的。過去我們沒錢看病，你少收一點就去了，現在大家不差這幾塊錢。五星級賓館15塊，大排擋12塊，他肯定到五星級賓館吃，現在沒有那麼敏感了。”在朱同玉看來，這也體現了目前我國基層醫生水準相對有限。

　　“問題在於基層衛生服務醫院沒有好醫生，我也去過英國康橋周圍的幾個社區衛生中心，它一定是在康橋培養好之後，做了好多年好的教授醫生，內科、外科搞個合夥制，搞個社區衛生服務中心，在香港地區也是一樣，好的醫生會自己出去創業。沒有好醫生走訪基層，你怎麼能夠實現我們的分級診療？分級診療的核心，基層醫生的水準是關鍵。”

　　大屯社區衛生服務中心的何醫生談及這個問題時面露難色，“現在社區缺醫生，人少的話，運轉起來非常吃力。”

　　醫聯體間轉診可優先就診

　　有專家認為，在強化基層醫療機構診療能力方面，除了加強人才隊伍的建設，政府還可以通過組建醫療聯合體、調配二、三級醫院的醫生定期到社區醫院進行診療指導和支援，提升基層醫療衛生服務能力，讓優質醫療資源有效下沉。

　　為了解決“下轉上”的難題，北京、上海、江西等地探索採用醫聯體等多種方式。醫聯體由大醫院牽手小醫院組成，一般由一個三級醫院或區域醫療中心(區縣醫院)作為核心醫院牽頭，聯合區域內多家二級醫院和社區衛生服務中心。

　　何醫生説，大屯社區服務中心屬於安貞醫院牽頭的北部醫聯體。目前社區醫院開設了安貞醫院第二門診，並開闢了綠色通道。據悉，今年底北京將建成50個醫聯體。

　　此外，何醫生認為，社區藥品目錄與大醫院藥品目錄存在差距，不少慢性病患者在大醫院住院後回到社區醫院康復治療，卻沒有他們所需藥物，只能再回大醫院開藥，也成了影響患者服務的重要原因。

　　對此，北京市衛計委有關負責人近日表示，3月底，這一“難”有望緩解，北京市將統一社區醫院與三甲醫院的藥品目錄，大醫院的藥在社區也能開。

　　拉開醫保支付比例差距

　　除了基層還未強大之外，秦澤西認為，當前我國各級醫療機構缺少協調機制，形成了利益競爭的關係。由於醫療機構之間存在利益衝突，因此雙向轉診醫院也就非常少，導致醫療服務體系碎片化。

　　北京大學國家發展研究院教授劉國恩亦對記者表示，一些三甲大醫院已經形成既得利益，對沿襲多年的醫療資源配置方式進行改革，肯定會面臨各種阻力。

　　此外，更讓業內關注的是有關醫保支付的問題。現在不同等級醫院間醫保報銷比例級差較低，也在一定程度上誘導患者優先選擇三級醫院就診。

　　目前，各省不同級別醫院之間醫保報銷比例基本上都在10%左右，而國外分級診療制度做得好的國家其報銷比例則懸殊較大。如在新加坡不經過轉診，擅自去三級醫院就診，醫保將不予報銷。

　　在何醫生看來，這一點我國也可以借鑒國外的做法。可以對慢性病、常見病採取醫保定點的辦法，不通過基層轉診，醫保不予報銷。同時，要適當拉大報銷比例的差距，讓病人感受到價格的落差。