今年是“十二五”醫改規劃的收官之年。隨著醫改向深水區逐步推進，輿論中也出現一些不同的聲音：改了6年，為什麼老百姓沒有明顯的“獲得感”？縣級公立醫院綜合改革全面推開會不會加重補償不足？要找到這些問題的答案，也許先要回答的是：這些問題到底是醫改造成的後果，還是醫改正要著力破解的問題。

　　今年年初，安徽、青海、江蘇、福建4個省級綜合醫改試點啟動；2月，《關於完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見》亮相；3月，《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年》發佈；4月，深化醫藥衛生體制改革工作電視電話會議召開；5月，《推進藥品價格改革的意見》《關於全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》以及呼之欲出的城市公立醫院綜合改革試點意見等一系列重磅文件的密集出臺，不僅掀起了新一輪的醫改熱潮，更預示著改革之手已經探向深水區裏最難夠到的石頭。

　　直面問題：從“就加成補加成”到“騰籠換鳥”

　　“如果説2009年醫改啟動之初，我們還只是為改革描繪了一幅藍圖，那麼現在改革的路徑已經越來越清晰。”國務院醫改辦相關負責人對記者説，用中國式辦法解決醫改這個世界性難題，可以説已經取得了階段性成效，與此同時，對於深水區改革的難點和痛點，也已經到了不能回避的時刻。

　　一位不願透露姓名的醫改專家認為，以問題為導向，是指引醫改抓住當前最主要的問題和問題的最主要方面的基本準則。當前，我國的醫藥衛生領域主要存在4個問題：供需矛盾，即不斷增長的對優質醫療衛生資源的需求和供給之間的突出矛盾，這也是最根本的問題；資源分佈不均衡，即城鄉之間、不同人群之間享有的醫療保障水準、醫療服務水準不均衡；體制機制不完善，主要體現在現行的管理體制、補償機制以及激勵約束機制與維護公立醫院公益性之間的矛盾；四是服務能力、服務模式、服務理念和日益增長的健康服務需求、城鎮化、工業化、老齡化、全面法治建設等新常態之間尚存一定的差距。

　　在縣級公立醫院改革全面鋪開、城市公立醫院改革試點即將擴面之際，有觀點認為，強推取消藥品加成補償，用政府補助和服務收費這兩個渠道補足缺口的做法並不可取，認為“這等於逼著政府出錢，而地方財政往往沒有‘余糧’可投入到醫院上，因此全面推開意味著全線失敗。”

　　“建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運作新機制是公立醫院改革的魂，但現行的公立醫院運作機制恰恰是公益性不夠，逐利性較強。”這位醫改專家認為，無論是縣級公立醫院還是城市公立醫院，取消藥品加成的配套措施，都不僅僅是通過提高醫療服務收費價格和加大政府投入，變服務收費、藥品加成收入和政府補助3個渠道，為服務收費和政府補助兩個渠道的“就加成補加成”的單項改革，而是通過藥品招標採購進一步壓縮藥價水分，同步推進補償機制、價格機制、支付機制等在內的綜合改革，改革的核心目的是破除公立醫院的逐利機制。

　　這位專家認為，綜合醫改絕不是變戲法，更不是逼著縣級政府承擔不能承受的財政支出、讓醫院“挖”錢。事實上，如果不統籌解決流通領域的問題，即便政府加大投入，也不免要被虛高的藥價所稀釋。因此，改革是要通過擠壓藥品和耗材的流通領域，為醫療服務價格的調整、醫務人員薪酬水準的提高以及醫保基金的節約騰出充分的空間，進而實現“騰籠換鳥”轉換機制，公立醫院取消藥品加成後出現的資金缺口，也並不是改革造成的後果，而恰恰是改革要解決的核心問題。

　　對於政府對公立醫院的“保障責任”，中華醫學會黨委書記饒克勤認為，這取決於政府治理機制的改革與完善。目前，政府辦醫職責分散在多個部門，這就意味著維護公立醫院公益性的責任主體不明確。建立運作新機制，關鍵要明確公立醫院的舉辦主體，形成可持續的籌資體制，明確政府與公立醫院在資産、人事、財務等方面的責權關係。

　　轉變理念：下放微觀權利，著力宏觀管理

　　隨著醫改的推進，更多複雜的利益鏈條要斬斷、更多的利益相關方會提出質疑和反對的聲音，上述不願透露姓名的醫改專家認為，每一項醫改重大舉措的發佈，都會引發不同的聲音，這説明醫改不僅是一場制度的改革，更是一場理念的變革。

　　這位專家認為，通過醫改系統性、協同性、整體性舉措的連續出臺，衛生行業要改變的首先就是辦醫理念和管醫理念。他認為，關於政府對基層醫療衛生機構和專業公共衛生機構的舉辦責任，在改革中已經形成了基本共識。但就縣級以上公立醫院而言，政府該如何履行辦醫職責？或者説該如何履行對納稅人的基本醫療保障職責？基本醫療服務又該如何界定？對這些問題的認識還有待進一步統一。

　　這位專家認為，不久前下發的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》，為政府辦醫理念的變革奠定了重要基石。這一首次在國家層面制定的醫療衛生服務體系規劃，著力解決了政府究竟應該“辦什麼、辦在哪、辦多少、辦多大”的問題，明確了各級各類公立醫療機構的建設數量和規模，並明確了各級公立醫院適宜的單體規模。在2015年的醫改任務中，“各地要按照中央標準制定完善本省醫療衛生資源配置標準”已經提上日程，這也意味著到底有多少醫院姓“公”即將破題。

　　明確了哪些醫院姓“公”，接下來就要保證政府投入責任落實到位。饒克勤認為，政府對其舉辦的公立醫院投入水準的高低，決定著公立醫院公益性的大小。國家早已明確對公立醫院6個方面的投入政策，關鍵在於落實。

　　而在管醫理念方面，這位專家認為，關鍵在於厘清政府和醫院之間的權利邊界，從微觀管理轉向宏觀管理，從直接管理轉向行業屬地化管理。衛生行政部門往往習慣於微觀管理，甚至直接管到醫院的進人、管到員工獎金的發放。現在，政府要做的是把定規範、定標準、定規劃的宏觀權利拿上來，同時把自主運營權和人事分配權等微觀權利放下去，讓醫院真正擁有它該有的權利，因此，政府要儘快回歸行業管理的本質，改變管理上錯位、缺位並存的現狀。

　　饒克勤認為，由於既往政府對於醫院的行政管理過於微觀，使得醫院管理者的作用有限。而公立醫院法人制度作為實現政府治理與醫院內部管理的橋梁和紐帶，是實現管辦公開、政事分開的有效形式。這一制度的實施將明確政府與公立醫院在資産、人事、財務等方面的責權關係，將微觀運作管理權下放給醫院，充分調動醫院管理者的積極性，更好地發揮他們的管理自主權，維護醫院所有者的資産收益。

　　協同推進：舉起“指揮棒”，用上“金鑰匙”

　　醫改中，正在改變的行業理念還包括行醫理念和就醫理念。這位醫改專家認為，行醫理念變革的核心是讓所有醫務人員正確地從事醫療行為。“醫務人員在‘下筆’的瞬間，考慮的究竟是收入，還是治病救人？這取決於究竟用什麼指標去考核醫院和醫生，取決於激勵約束制度這個‘指揮棒’。”

　　上海市衛生計生委醫改辦主任付晨認為，政策和資源聯動，是推進改革措施落實的重要手段。政府要明確經費撥付依據，把增加投入和轉變機制結合起來，發揮投入對促改革、轉機制的推動作用，激勵和約束醫院的行為，從而達到政府的目的。

　　“有什麼樣的政府治理，就會有相應的內部管理。”饒克勤表示，外部機制理順後，醫療機構必將通過制度和章程的制定完善，來規範內部激勵約束機制，推動醫院管理的現代化、精細化，健全品質監控考評體系，規範診療行為，提高服務品質，調動醫務人員積極性，提升患者滿意度。

　　在取消以藥補醫、探索分級診療、推行家庭醫生簽約責任制等醫改舉措推進中，患者的就醫理念同樣需要轉變。饒克勤認為，隨著醫學科學技術的快速發展和全民醫保制度的建立，群眾的醫療需求正在不斷釋放，無序就醫出現加重趨勢，小毛病也奔大醫院，可以説，患者的非理性就醫也是導致的看病難、看病貴的因素之一，具體表現為：一方面是城市大醫院就診難，費用貴，群眾很不滿意；另一方面是就醫流向不合理導致醫保基金支出過快，保障效應被削弱，基金運作面臨風險。

　　如何引導廣大患者做一名理性的健康消費者？饒克勤認為，分級診療制度正是化解大醫院“戰時狀態”的一把“金鑰匙”，而要實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動，不僅要依靠加強健康教育和健康管理，還要提升基層醫療衛生服務能力，探索構建包括醫療聯合體在內的上下聯動的分工協作模式，更要緊緊把握醫保支付和價格調節兩個經濟杠桿，完善不同級別醫療機構、不同病種的差異化支付政策和收費標準，引導患者願意在基層就醫，調動大醫院下轉患者的積極性。