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醫改專家談美國醫療:病人花錢越多 醫生賠錢越多

  • 發佈時間:2015-05-14 17:45:20  來源:中國網財經  作者:佚名  責任編輯:朱苑楨

國務院醫改辦第一屆專家委員專家房志武

  中國網財經5月14日訊 第27屆中國醫藥産業發展高峰論壇5月13日-5月14日在上海召開。國務院醫改辦第一屆專家委員專家房志武在論壇上介紹PBM産業發展時指出,在美國,病人花錢越多,醫生賠錢越多。

  “病人花錢,我們在PBM做管理的時候,會把醫生做一個對比,比如説你管100個糖尿病人,如果你管的糖尿病人花的錢超過了另外一個管糖尿病人的大夫,我們就要罰你,所以這個消費導向是完全逆轉的,這是我希望中國最終能夠通過醫改實現最根本的目標。我們通常在説以藥養醫,但是在美國養醫的是股市,養藥的是超市,患者可能付20塊錢,但是報銷的可能是5000,因為你在美國跟醫生見半分鐘可能都要交1000美金,但是90%以上都是由保險公司買單的。”房志武稱。

  以下為文字實錄:

  很高興再次來到醫藥企業管理協會會場,我其實在場上看到很多老朋友,也跟很多朋友們在過去的7年裏頭交流了關於PBM産業非常多的問題,包括中國醫改的很多事,所以今天真的是非常高興,能夠跟大家再一次深入地談一談這件事。

  套用一句最新的時髦話,“世界那麼大,我想去看看”,今天我敢説這個話是因為過去的20年間,我真的算是走遍了世界,所以願意跟大家分享我看到的一些東西。我是一個中國培養出來的醫生,在中國也幹過醫院,自己開過醫院,在過去的20年一直在美國工作,同時因為我工作的性質比較特別,很多醫院圈的朋友知道我另外一個身份是國際醫院認證委員會的亞太理事和中國的總幹事,所以我到過世界各地的很多醫院,我恐怕是在座的朋友裏比醫藥代表見的醫院還多,因為全世界的醫院我都見過。

  今天跟大家分享的是我另外一段工作經歷,同時也是我認為對中國醫改價值最大的,這個工作是藥品行業,未來的5到10年可能發生最大變化的産業,就是PBM産業,將對國內的藥品招標、採購、流通和整個醫藥産業的發展産生非常深遠的影響。我在美國的20年裏面,曾經5年在美國的一家PBM公司做副總裁,這家公司已經成為一家傳奇公司,Express Scripts公司1986年成立,一開始的時候只有八九個人,就是想用電腦技術來管理藥品的流通或處方的審核,就是這麼一個簡單的想法,八幾年電腦開始出現,大家都想試著用,但是那個時候的電腦運算能力真的非常差,後來我在這個公司工作的時候,我還把那時候電腦的運算能力,就是第一批電腦,專門的智慧化分析引擎,名字非常大,但是在1986年智慧化分析引擎的運算能力,巨大的一台機器,花了不少錢,它的運算能力就跟我手上的蘋果手機是一樣的。今天我們一台手機已經能達到整個公司的運算能力了。但是建立在這樣一個運算能力上的一家小小的企業,幾個人的公司,6年在納斯達克上市,10年成為世界500強,今天已經是世界100強企業,今年的年産值已經達到1000億美金。這樣一家公司大家都還不了解,雖然華爾街日報把它評為美國十大傳奇公司之一,跟谷歌、蘋果並列的,我在這裡做了五年的管理工作,我非常了解它一個非常可怕的驚人的數據,就是它的每人平均産值,它的生産效率實在是太高了,建立在一個小小的手機一樣的運算能力上,對於處方藥的生産、流通和患者服藥的管理,這麼一個簡單的事情,它誕生出來了多麼大的産能呢?我跟大家賣個關子,中國的一個企業平均的産能,每人平均的貢獻GDP大概是40萬,就是你雇一個員工大概年産值一個人能貢獻40萬,10個員工400萬,輝瑞作為全球第一大的醫藥産業,它的每人平均産值是400萬人民幣。但是Express Scripts,公司即使到了今天這樣的規模,它的每人平均産值仍然保持在2000多萬,幾乎是輝瑞的近10倍。我曾經給中央領導介紹的時候,他們不太了解這個數字,我就給他們舉例子,我説什麼叫每人平均産值2500萬?那就是説你在中國開一家醫院,一個中型的中國醫院年産值一到兩個億,如果按照我們的管理方法和這樣的技術手段,一家醫院只需要五個人有夠了,五個人就能夠頂上中國一家醫院,這就是每人平均産值的厲害,這也是技術的力量。

  今天因為是在醫藥産業談工作,所以我跟大家分享一下這樣一個産業和這樣一個公司為什麼這麼厲害,它對我們國家的藥品招標、藥品生産和流通,甚至患者的管理和教育有什麼樣的借鑒意義。首先説一些宏觀的事情,跟大家分享一下我過去20年看到的一些變化,在美國的20年,我看到了五個浪潮,我把它叫I2O、O2H、H2W,就是住院到門診,門診到家庭,家庭到網路,網路到萬物,萬物到身體。已經發生的,在20年前美國開始發生住院到門診的變化,大量新技術的誕生讓很多疾病可以在門診治療,不用再住院了,這對美國醫藥史的變化非常巨大。在十多年開始門診到家庭的變化,這個同樣由技術推動的,這也是我想強調的,技術是服務的驅動力,也是産業變革最根本的動力。門診到家庭的變化在10年間隨著資訊技術的大發展,在迅速演進,今天還在繼續發生,而且變得更加厲害。家庭到網路,隨後技術進一步發展,網際網路計劃和雲平臺的發展讓很多治療、服務都搬到了網上,網上又搬到了物聯網上,萬物互聯的發生,從萬物隨後會到身體,這在美國剛剛發生,要達到全球的蔓延還需要一段時間。這五個浪潮是目前全世界正在發生的醫藥産業的五大浪潮。

  我們今天要談的主題是PBM,它本身就是美國醫療産業兩次分家的自然産物,擺脫醫院直通家庭,我自己總結了一下美國的醫療産業,因為我最熟悉的還是美國,它的醫療産業跟中國做了對比,這完全是個人的偏見,我把它叫美國醫療的十大怪,它怪是因為跟我們不一樣,我們覺得匪夷所思,但是它有自身的合理性,這十條是我最期待中國醫藥産業能夠出現的現象。

  第一,在美國是以私立醫院為主的,85%都是私立的,但是很奇怪的是美國的私立醫院竟然大部分是非營利性的,這兩個詞很古怪,本來應該是對立的,其實不是。兩年多前國務院組織了一次醫改考察團到北美考察,我有幸跟隨,美國的私立醫院是設立的立,不是産權的歸屬,比如説洛克菲勒家族在美國成立了很多醫院,因為是私人捐資設立,它就不是政府的,所以政府沒有權利決定這個醫院要做什麼。比爾蓋茨也成立了很多醫院,但是這個醫院的性質就是捐出去了就是捐出去了,就是非營利性的,不再是股東,也不會分紅,也不會上市。這個問題直到兩年多前才在全國的醫改決策界得到共識,我也是反覆跟大家解釋概念的區別,大家不能不要總把公立性的生産效率、職業化管理、董事會這些詞和公益性衝突起來,我不展開講,但是這是一個根本性的問題,我從來不認為公益性和職業化管理、董事會、市場化運營、管理效率是衝突的。所以我們國家仍然可以讓廣大的公立醫院有非常好的職業化管理的前景,但是同時又保持它的公益性。

  在美國的第二怪就是非營利性醫院,它非常強調利潤,財富的創造是沒有公益性區別的,不管是公立醫院還是私立醫院,都要追逐職業化管理的水準,管理要有效率,要嚴格,人力管理、財物管理不能浪費,不能因為是一家公立醫院就完全不在乎。但是財富的分配才是體現公益性的地方,這個道理非常簡單,但是遺憾的是今天居然成了中國醫改最大的爭論的難題之一,甚至經常會看到一些説法,説醫改已經犯了顛覆性的錯誤,市場化路線也是錯誤的,好像除了要堅持公益性就不能有市場化一樣,我還是再次強調我的根本觀點,對於醫改來説,公益性和市場化絕不是對立的,是可以共贏的。我們就不展開談這個話題。

  藥品在美國八成不是在醫院賣的,主要是在醫院流通,跟我們是相反的,我們80%是在醫院賣的。美國長期處方不是醫生開的,只有手診處方可能是醫生開的,開完了醫生也沒有權利決策,還是要由藥劑師做最後的審核,醫生做加法,藥劑師做減法,一旦手診處方開完以後,長期處方的生成通常不再由醫生涉入了,這個和國內顯然是完全不同的。我們要打破醫院的處方壟斷就應該從這個方面下手,患者買藥,通常在美國大部分患者長期買藥,特別是慢性病藥品,還有兒童藥品,很多都不知道是通過哪一個店從哪一家藥廠買的,聽起來很搞笑,在美國你要買藥的時候你就拿出你的電話,後面印著如果你要買藥,請打哪個電話,對方是什麼公司,但是對方是什麼公司,通常被忽略了,他只要你把這個藥送來就可以了,患者不知道是誰生産的。我離開Express Scripts公司的時候,最糾結的一點我明明是這個省第一大企業的,當時從留學生幹到外企的副總也挺開心的,但是所有我的同事所有朋友沒有一個人聽説過這家公司,就連我的醫生朋友,同一個城市的醫生朋友,拿著我的名片還不知道這個Express Scripts是什麼公司,所以我經常跟人解釋,我説這是整個城市第一大企業,這幾乎是世界醫藥産業第一大公司。

  其實在美國大部分時候,病人花錢越多,醫生賠錢越多。因為你花錢,包括在PBM做管理的時候,我們會把醫生做一個對比,比如説你管100個糖尿病人,如果你管的糖尿病人花的錢超過了另外一個大夫為糖尿病人花的錢,我就要罰你,所以這個消費導向是完全逆轉的,我希望中國最終能夠通過醫改實現最根本的目標。我們通常在説以藥養醫,但是在美國養醫的是股市,養藥的是超市,患者可能付20塊錢,但是報銷的可能是5000,因為你在美國跟醫生見半分鐘可能都要交1000美金,但是90%以上都是由保險公司買單的。大家去國外看藥店,基本上所有的設置都是巨大的超市,明明是一個藥店,但是它前面是巨大的超市,你得走到角落裏頭,先找到尿布,再找到可口可樂,再找到麵包,才能看到藥店,你為了買這盒藥的時候又想起來家裏沒有牙膏了,你再買兩盒牙膏,就把這個錢給掙回來了。

  商業醫保最可笑的是他們居然膽子這麼大,敢賣給有病沒錢的人。我對中國醫保一直批評的很厲害,過去四年間我在很多場合批評醫保,我不展開論述,但是我一直認為中國就沒有真正的醫療保險,不管是醫保還是商業保險,醫保三大職能第一是財務管理,第二是風險管理,就是説你生了病,他比你還著急,因為賠的是他的錢,咱們今天完全沒有這樣的風險轉嫁職能。本來保險公司應該是做健康管理的,你生了病花他的錢,所以他會一天到晚操心你的健康,給你打電話,給你安排各種體檢項目,給你安排更好的藥,他會幫你去挑藥廠,他比藥監局查的還緊,決不會允許出現假藥和無效的藥,劣藥都不行,你這個藥如果治不好病,保險公司是要賠錢的。在中國這樣的産業職能是缺失的,我們的保險不是真正的商業醫保。我們的保險現在只賣給有錢沒病的人,我跟國內的保險公司大老闆們交流的很多,真難説服他們跟我們做一點像樣的事,因為大部分時候他們關注的是高端市場,高購買力市場,但是我説得了,別聊了,你還是堅持一條,你的保險只賣給有錢沒病的,但是我關心的是有病沒錢的,中國老百姓更需要你們的藥都是賣給有病的人,所以得先有病吃藥,我們更要關心的是有病的人的保險怎麼辦,而有病的人大部分又沒錢,所以我們要突破這個解決方案,我們希望借鑒國際上的先進經驗。最後一條當然是最荒謬的,醫改成敗竟然是決定總統歷史評價的,我希望在中國也是這樣的。

  今天的會上,咱們會長跟我説希望聊一聊藥品的流通、招標和未來採購的趨勢,所以我從這個角度來講一下,今天我們看一看在座的有很多行業專家,對於招標的具體細節政策,大家解讀很多了,我重點講講將來市場會走成什麼樣,倒推就能知道招標政策會産生什麼樣的影響。通常來説,在很多行業我們就説美國的今天就是中國的明天,未必一定正確,但是在藥品這個行業,它本身有它巨大的、非常嚴謹的科學性和合理性,所以世界各國最終都走向了一個非常合理的市場分割。

  我個人覺得中國的演進也只是速度問題。從7年前我第一次回國介紹PBM這個名詞,我到現在已經看到很多的政策和行業演變了,我大概是在座所有的人裏頭對整個中國藥品市場的合理分佈最有信心的人,預計在過三四年,我們的市場就會完成這樣的分割,什麼樣的分割呢?在國際上,尤其是在美國市場化程度最高的市場,藥品是四分天下的,藥店、醫院、PBM和其他加在一起,各自是25%的市場,也就是説醫院只賣1/4的藥,藥店只賣1/4的藥,PBM佔1/4,其他的佔1/4。PBM的關鍵詞是保險委託、郵購和招採合一。美國是招採分離的,但是我們現在是所有的東西集到醫院,在醫院要強推GPO。我經常跟官員們分享,你不能繞過兩個基本的環節,GPO不是醫院的必選,只是一個顧問的角色,GPO可以出去談判,是一個獨立的公司,談判完了回來以後它會告訴醫院,如果你願意在這裡買,那麼是什麼價錢,如果你採購了這樣,達到什麼樣的量,它是一個梯度的價錢,如果你是這樣的量,那麼我們就可以拿到這樣的價格,它是幫助醫院做這樣的詢價。為什麼要有這樣的機構呢?為什麼醫院不能做這樣的詢價呢?因為他們有更高的專業性,對器械、耗材以及藥品的專業性研究超過醫院本身的使用者,不管是醫院的藥劑師、主任還是醫生,他只是一個用戶,需要更加專業的人士去做品種和設備、産品的遴選以及專業性的比對,這是GPO主要的工作,是專業水準,你的專業水準要高於醫院的人。咱們國家現在各種GPO組織的專業性是不是高於你們或者醫院呢?恐怕不見得,所以我們要學GPO就不能偷換概念,要組織就應該由專業人士、專業組織組成的,而且要持之以恒的幹一些事情,才能有長期的歷史數據去比較這個産品,才能做出合理的分析,才能指導採購,不然的話就不是GPO,又是另外一種形式的招標,或者是一個權利的管理。

  GPO的第二個定義,我也跟很多領導説過,如果沒有套GPO的概念,還要注意一點,每家醫院都會用多個GPO,美國沒有一家醫院只用一個GPO,不可能的,用三五家,我也説不定跟你買,我説不定今年跟你這個公司談完價錢和品種,我可能一單都沒下,最後買誰完全是它自己作主的,有時候還越過去了。如果要把這個比喻放到國內來,就相當於應該允許比如説上海松江區的任何一家醫院使用浙江的招標結果或者安徽衛生廳的招標結果,如果大家要把衛生系統的管理者等同於GPO組織的話,你就要開放,誰談的好就可以從他那兒買,要把購買權歸還給醫院,政府只是談判者和資訊蒐集者。如果不然它起碼不是一個國際上成熟的GPO的格局,但是大家可以想像,我估計不太現實,怎麼可能全國招標結果互認呢?任何一家醫院兩層網,一個新疆的醫院可以根據上海衛生局的招標結果去採購,這個恐怕是不現實的。但是我就説要麼你學GPO,要麼就不要叫GPO了。下面關於招標的事情,我們藥品的流通將來在中國,經過這一輪招標的衝擊,必然會有大量的藥品走向院外渠道,這是我堅信不移的將來的趨勢,如果讓我談趨勢就是這一句話。今天大家在付出代價,長痛不如短痛,所以我個人對於現在安徽、湖南等等招標,心裏並不難受,看著有點刺激,因為我知道長痛不如短痛,與其繼續拼殺下去,還不如從醫院出去,跟國際市場接軌,走院外渠道,這樣痛下去是永無止境的,公立醫院的體制是不可能改革的,這個是不會再進入到招標職業化管理、商務化管理體系的,公立醫院的私有化改革也是沒有時間表的,可能要20年以上,真正的希望是在醫院之外,而國際上的合理性和科學性早已經證明了這一點。

  PBM就是一個成熟的産業模式,本身是美國藥品流通的一大終端,可以説幾乎是三大終端之一,它的兩個核心企業一個叫ESI,一個是CBS,CBS本身就是連鎖藥店的第二名,最後收購了美國最大的PBM公司之一。盲人摸象來説,PBM有人摸到鼻子,説它是IT公司,有人摸到了粗腿就説它是保險公司,其實它的主體是處方藥流通公司。PBM主要是院外的藥品促銷銷售,主要的形式是郵購藥,更重要的一個是藥品的相關浪費,在美國這是公開數據,美國政府本身對這個行業要求非常嚴格,他們自己統計藥品相關浪費已經是4000億了,相當於咱們全國15億人口的衛生總花費,它只有3億人已經達到這個水準了,這是非常可怕的。如果按照同樣的統計模型來算,中國的藥品浪費至少是1萬億,是叫相關浪費,而不是直接浪費。

  中國從PBM當中能借鑒什麼呢?第一就是橫向的歸宿,四分天下不可阻擋,醫院不會是藥品流通的主體方向。第二,縱向歸宿,市場的技術歸宿一定會歸家庭和個人,我的藥物我做主,醫生做處方壟斷是必然消亡的。第三,時間,我們只7年。第四是技術,很多領域的技術要融會貫通,不能光是網際網路,也不能光是軟體,必須和工業技術和自動化技術結合。但是美國保險的四條大粗腿我們只有一個,就是社保,而且是瘸腿的,所以非常難,社保快被掏空了,以後控費時代是不可避免的,因為沒錢了,不控費也沒辦法了。

  這是我自己對於藥品花費的總結,實際需求就是黃色的部分,再往上是加價養醫,所謂的15%加價,這個15%我認為是中國藥品利潤裏頭最合理的部分,甚至是整個價格組成裏頭最合法、合理有價值的部分,可惜它在管理學上不符合我們的國情,當年周總理做出這個決定説藥品加15%,醫生不掙錢,讓醫生不要收醫療費,這個決定是周總理做的,本身有它的合理性和合法性,今天不適合國情了,可以改,但是我們並不能説這個15%就是罪魁禍首,是整個行業的問題,問題出在上面三個部分,患者的透支、縱向定價的虛高和橫向的濫用,橫向濫用就是醫生過度的開,醫生們出於各種回扣原因過度開,這個藥不是把價錢降5%、10%的問題。中國的藥品,老百姓很多病在吃了今天的藥之後是治不好的,問題越來越多,藥品品質問題在座的各位都是大行家,但是它導致的疾病失控會造成大量的國家醫療資源,包括藥品本身的浪費以及醫生資源的浪費,這部分對醫療花費的浪費佔了主體的部分,這才是我們要管的重點。這三個部分是美國PBM産業的管理目標。

  有些朋友可能知道去年12月份我們發佈了中國醫改藍皮書,這是中國第一部社科院的醫改藍皮書,我有幸擔任主編之一,書裏頭有一個圖,我自己畫的,把醫療事件分成規律性事件、必然事件和偶發事件三個部分,大家有興趣可以在書裏看看。基本意思就是這三種不同的事件,我們要有不同的政策和不同商業邏輯以及體系來管理它,才能達到醫療産業的最優化的精細管理,今天的現狀是所有的事都當偶發事件管理,都跑到醫院裏去,所有的藥堆在醫院裏等著大家來,但是慢性藥本身有它的規律性,它就應該有獨立的管理和政策體系。有些人熟悉鎮江醫改,前段時間習近平在鎮江考察的時候也説到醫藥領域的低效可以用“戰爭與和平”來比喻。慢病的診療及藥物供應,體量龐大,但卻是非常規律性的實踐,完全應該以百萬解放軍和平時期日常訓練的模式來管理,就可以極大地緩解公立醫院的戰時狀態。這樣我相信也會呼應我前面説的長痛不如短痛,這也能幫助大部分藥廠和藥品經營企業擺脫公立醫院,取得更加高效的管理。

  後面都是一些輔助的數據,我自己對於城市慢病藥品做的一個調研,真實需求只有28%就夠了,今天很多的成本都是不必要的,當然這是理想狀態,我並不認為我們能一蹴而就,很多東西的管理需要漫長的時間。這是整個産業的低效率,而不是説違法行為。PBM産業中國落地,我做了一個簡單的設計,在過去的四年裏頭我們跟很多領導和行也內做了分析,預計在2015年在全國有實際性的突破和落地,中國終於很快就能擁有這樣的産業,我希望在明年能夠跟大家再彙報這方面的進展,有實際的成績,而不是談設計和理論。

  PBM在中國,我們取名字叫全民百藥免費,有些詞業內朋友們也陸續聽到過了,有些部委也談到過這個事,全民百藥免費就是我們希望通過PBM和相關技術的合作,跟在座的企業一起讓老百姓能夠真正免費拿藥,不是説全部藥品免費供應,是説他今天掏的支付部分可以免掉,社保已經用了太多的錢,今天醫保如果管理好,完全可以讓老百姓免費吃藥,這是我們的一個夢,但是它是我的中國夢,謝謝大家!

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