“以藥補醫”是在新醫改以前醫院存在的弊端，就是醫生在治病的過程中掙到自己的工資，開的藥越多、越貴收入就越高，所以就造成了醫生為了掙到更多的工資不顧病人的承受能力加價加藥，從而就産生了看病難、看病貴的問題。長期以來醫療衛生機構依賴以藥補醫維持運作發展，而且目前藥品收入仍然是補償的重要渠道。

　　2012年1月，原衛生部部長陳竺就表示，要在“十二五”期間全面取消“以藥補醫”，理順補償機制。北京今年將重點推進取消“以藥補醫”等改革，並爭取把這項改革向全市推廣。

　　專項改革可複製可推廣

　　在4月8日舉行的2015年北京市衛生計生工作會議上，北京市市長王安順也表示，當前，首都醫改已進入深水期，涉及的利益關係錯綜複雜，一些深層次體制機制已經到了非改不可的地步，而北京要抓緊、抓好公立醫院改革的牛鼻子，儘快形成可複製、可推廣的經驗。

　　“北京前一階段實施的主要是增量改革和專項改革，今年將重點推進醫藥分開、醫療服務價格調整等專項改革。”他強調，醫改要做到萬無一失，看準的、成熟的措施要大膽推進，不能等、不能拖。而對看不準的要先行先試。像北京實施的“醫藥分開”試點撬動了北京公立醫院體制改革，但是試點在推進中出現了孤島效應，形成了藥品價格的洼地、服務價格的高地，對試點醫院産生了不利影響，“要通過試點來發現問題並進行改進。”

　　北京市衛生計生委主任方來英也指出，北京將推廣“醫藥分開”的改革措施，“孤島將變成大陸。”

　　要啃價格改革硬骨頭

　　在醫改中，價格改革因牽動多方利益而進展緩慢，遲遲未達到預期。

　　“此前醫療服務價格一直執行1999年標準，至今已16年未調整，不能客觀反映醫療人員的技術服務價值。”北京市醫改辦主任、市發改委委員韓曉芳指出，改變醫療服務價格的主要目的，不僅僅是解決價格體系扭曲的問題，更重要的是要將利益機制調整過來。以往，醫生在醫療服務上掙不到錢，只能靠檢查、藥品賺錢，而將醫療服務調整至合理價格，也可以杜絕過度用藥、檢查、治療等。

　　韓曉芳舉例説，北京以醫藥分開為突破口，推行了五個試點醫院的綜合改革，成效非常顯著，特別是醫事服務費政策制訂比較成功。“總量平移、結構調整”，在5家試點醫院無一例外全部得到實現，醫院正常運作，醫院收入結構徹底改過來，利益機制發生變化，醫院不再掙藥錢。“我們提出的‘病人負擔不增加，醫院收入不減少，醫保資金能承受’這三項目標也實現了。”

　　多舉措推進分級診療

　　分級診療是2009年提出來的。至今，公立大醫院擴大規模屢禁不止，有的地方近幾年愈演愈烈。這是因為，一方面存在需求，老百姓全部涌到大醫院去看病，大醫院來者不拒，各類病人通吃，客觀上一直是供不應求的，大醫院有內在擴張的衝動；另一方面，一些政策配置與分級診療的目標有差異，甚至有些自相矛盾。

　　理想的分級診療是，上面的大醫院看大病、急難重症，而基層來解決慢病、常見病、老年病等。中央一直強調“保基本、強基層、建機制”。對於“強基層”，現在資源配置是倒置的。

　　“大醫院永遠人滿為患，凡是有優質資源的大醫院，都是掛號難的地方。”韓曉芳直言，基層不難，有的基層門可羅雀。“老百姓對基層醫療機構的不信任，最主要的原因還是好醫生少、藥品不夠，所以不願到基層看病。”

　　韓曉芳指出，分級診療的方向就是強基層。

　　在北京市召開的2015年衛生計生工作會上，方來英也表示，2015年要多舉措推進分級診療。

　　首先，要鼓勵有條件的醫生在社區衛生機構開展多點執業，在社區開辦私人診所。採取購買服務的方式鼓勵社會辦醫療機構參與社區衛生服務提供；其次，開展社區衛生服務機構藥品供給改革試點；同時，擴大新農合基層醫療機構首診制試點，研究除復診、急診等特殊情況外，參合患者未經社區衛生服務機構轉診自行到上一級醫療機構就醫的，不予報銷醫藥費用的政策。

　　“初級醫療保健，是要提高居民健康素質，對居民實施有效健康管理干預；在社區環節，對慢病患者和重病康復者監督實施專科醫療方案。”方來英強調，社區醫生，要通過分級診療追溯的居民健康、疾病狀況，有針對性的去形成每一個人的健康保障方案。只有這樣，“社區醫院”和分級診療模式才有生命力。

　　多點執業解決“單位人”

　　多點執業是現在推進人事制度改革一個很重要的政策。但是在“單位人”制度不改的情況下搞的多點執業是形式大於內容，不是實質上的多點執業。

　　方來英介紹，截至2014年底，北京共3386名醫師辦理了多點執業註冊。而2014年8月，《北京市醫師多點執業管理辦法》修訂之後，醫師多點執業註冊就達1170人次，是去年同期的近4倍。今年為進一步促進醫生多點執業，北京計劃推出北京地區的醫師電子註冊。

　　電子註冊實施後，醫生只要憑北京地區的執業資格證，就可以自主選擇自己的執業地點，但至於在哪一家醫院，還是同時在幾家醫院簽約執業，就靠具體醫生自己與不同的醫院院長談判了。當然，電子註冊不僅是為多點執業而開展，它能降低行政成本，方便醫生，也讓監管部門可以更加精準的監管醫生的執業行為，保護醫患雙方權益。

　　“下一步改革必須解決‘單位人’問題，要讓醫院與醫生成為合同聘用關係。”韓曉芳表示，醫院可以根據實際情況，設定全職崗位和兼職崗位，比如有些管理崗位必須全職，有些技術崗位可以兼職。醫院與醫生雙方平等選擇，建立責權利對等的聘用關係。

　　創新模式升級居家養老服務

　　在深化醫改過程中，隨著居家養老條例即將出臺，政策制定方在“強基層”的過程中，也將考慮與居家養老服務産業的進一步對接。

　　韓曉芳表示，目前正在進行家庭醫生服務模式創新的探索，如何給老年人更好的服務，更貼近老年人的需要，是現在需要真正解決的問題，所以準備建立三方服務機制，比如説衛生方面財政報銷，基本醫療服務醫保報銷，有一些個性化的服務則通過醫療服務包的模式，個人按照自己的需求選擇相應的模式並適當繳納一定的費用；通過這些舉措來解決特定人群的居家養老服務問題。

　　另外，方來英透露，今年計劃試點30家醫院實現電子病例的互聯互通，建立在京就醫患者電子病歷數據庫，整合海淀、西城等試點區縣社區衛生(醫療)服務機構的居民健康檔案數據庫，初步建立全生命週期的居民電子健康檔案雛形。□ 記者 李 穎