國家衛生計生委日前下發緊急通知，首次以專門文件的形式嚴令公立醫院暫停規模擴張。公立醫院為什麼有擴張衝動?在既沒增加政府投入、又有患者強烈需求的情況下，為什麼不能任由公立醫院擴張?即將出臺的全國衛生服務體系規劃，該怎樣指導公立醫院合理髮展?如果不擴大規模，大型醫院又將路在何方?一紙緊急通知的背後，有許多值得探討的話題。從今天起，圍繞公立醫院擴張這個話題，刊發系列深度報道。

　　無論初衷怎樣，公立醫院的規模擴張已是欲罷不能

　　“大醫院擴張始於華西。”談到公立醫院規模擴張，四川大學華西醫院醫院管理研究所所長石應康並不諱言。

　　1998年，任院長5年的石應康意識到，到華西醫院就診的病人越來越多，就醫等候時間越來越長，而醫院的建築都建於上世紀50年代，又舊又窄，明顯不能滿足醫療服務需要。於是，石應康請來一家美國公司，為醫院制定長遠發展規劃。

　　這家公司分析了華西醫院從上世紀70年代到1998年期間近30年的醫療數據，根據門診量、住院病人數、手術量的增長幅度以及等待住院的病人數量，推算出就診患者數量未來的增長情況，並將華西醫院定位為四川省急難危重症治療中心，作出了自1998年開始直至未來25年的發展規劃。

　　根據該規劃，華西醫院至少應該設置3400張床位，才能滿足未來25年的發展需求。而當時華西醫院實際開放床位只有1400張。

　　令石應康始料未及的是，隨著就醫需求的快速釋放，僅僅過了8年時間，華西醫院的年門診量就達到了規劃中25年後的數量，從1998年的接近100萬人次提高到了2006年的300多萬人次。到2013年，醫院年出院病人數量從1998年的6萬人次增至20萬人次，年手術量從3萬人次增至19萬人次。截至目前，華西醫院本部的床位為4800張。

　　“我們的擴張是有原因的。”石應康説，“華西的就醫人群不僅僅局限于四川，還有很多來自雲南、貴州、西藏等地的患者。”

　　像華西醫院一樣，無論初衷怎樣，公立醫院尤其是大型公立醫院近年來的規模擴張已是欲罷不能，醫院的床位數紀錄也被不斷刷新。全國衛生統計公報顯示，2011年全國三級醫院共1399家，床位數為122萬餘張;2012年三級醫院共1624家，床位數為近147萬張;2013年三級醫院共1787家，床位數為167萬張。也就是説，近3年來，全國三級醫院的床位數每年增長都不少於20萬張。

　　另據國家衛生計生委發佈的數字顯示，我國800張床位以上的醫院，2005年為284家，2008年為488家，2009年為588家，2010年為718家，2011年為857家，2012年為1059家，年遞增趨勢明顯。

　　多位醫改專家表示，大型公立醫院擴張步伐明顯加快，尤其在大中城市，這種現象表現得非常突出。

　　從補償性擴張發展為衝動性擴張，從大醫院蔓延到市縣級醫院

　　“公立醫院擴張始於上世紀90年代初期。”重慶市人大常委會副主任陳雅棠表示，那時，我國開始實施醫院分級管理，為了創建三甲醫院，一些技術水準較高的醫院開始擴大規模;到上世紀末，已經評上三甲的醫院普遍開始建大樓、買設備，改善醫療環境。這兩輪擴張都是在城市醫療資源相對缺乏的情況下發生的，有一定的積極作用。

　　一位醫改專家也表示，在向群眾提供醫療服務方面，公立醫院的確立下了汗馬功勞。在改革開放之後的相當一段時間內，醫院都在依靠自己的打拼生存，並將所獲得的利潤投入了再生産。(下轉第3版)(上接第1版)

　　“華西醫院擴張用的是自己的錢，沒向國家要一分錢。”石應康説，華西醫院是在沒有任何負債、嚴格遵守收費標準的情況下，通過提高管理水準、提升服務效率和品質獲取收益，再勒緊腰帶將收益投入到醫院的建設之中。

　　北京大學中國衛生發展研究中心執行主任孟慶躍認為，醫院最初的規模擴張是在基礎條件很差的情況下進行的，是一種補償性擴張。但到本世紀初，隨著醫保覆蓋面的不斷擴大，醫療服務需求持續釋放，大醫院開始了謀求大發展的衝動性擴張。

　　規模擴張並不是大醫院的“專利”。衛生發展研究中心醫院改革與管理研究室副主任黃二丹表示，2005年前後，以大型公立醫院為主體的擴張方興未艾，地市級醫院擴張又隨之而來，如今縣級公立醫院也走上了擴張的路。

　　“由於新農合釋放了農村居民的醫療需求，政府也要求縣級醫院提升服務能力，把90%的病人留在縣域內就醫，因此縣級醫院的擴張步伐對整個醫療資源佈局的影響也將日益突出。”黃二丹説。

　　就單體擴張而言，每家醫院都有自己的原因

　　一位醫改專家坦言，造成公立醫院規模過快擴張的深層次原因是，長期以來，公共財政對公立醫院投入嚴重不足，有的地方甚至根本不投入。在這種情況下，政府也就很難有過硬的手段去調控醫療資源的配置。

　　“在完全市場化的模式下，作為服務提供方，哪怕是一家鄉鎮衛生院都會有擴張的衝動。”復旦大學公共衛生學院羅力教授説。

　　中國社會科學院人口與勞動經濟研究所副研究員陳秋霖表示，在自主經營、自負盈虧的情況下，公立醫院必須在競爭中求生存，而通過擴大規模實現壟斷，是市場競爭的必然後果。況且，在無序就診的醫療體系下，大醫院越發展，越能吸引病人，並不需要為患者來源發愁。

　　就單體擴張而言，每家醫院都有各自的原因。黃二丹認為，擴張首先是由經濟政策造成的，比如現行的醫保支付方式就決定了醫院必須要擴張。“很多地方醫保實行按病種付費，這就決定了醫院必須要儘量多收輕症病人，才能把整個成本拉平。”其次，大醫院對優質醫療人才的壟斷，也是導致其走上擴張道路的動因之一。“大醫院的人才結構，決定了它們有需要也有能力擴張。”

　　在慣性作用下，公立醫院擴張衝動難以自製，必須由政府來踩剎車

　　“2005年左右，大醫院開始了又一輪的擴張。”陳雅棠説，一些大型公立醫院為了穩固在醫療市場的主導地位，進一步增加醫療收入，紛紛開始擴大規模，表現為蓋大樓、搬新址、大量購置高精尖醫療設備。一些大型公立醫院的畸形擴張，已經構成了對包括醫療人才在內的醫療資源的“虹吸”，破壞了區域醫療衛生體系的健康發展。

　　安徽省衛生計生委主任于德志回憶説，早在1997年，《中共中央、國務院關於衛生改革與發展的決定》就提出，各級衛生行政部門要依據區域衛生規劃，對現有衛生資源逐步調整，對新增衛生資源要嚴格審批管理。但對控制公立醫院規模擴張，並沒有拿出實實在在的硬措施。

　　于德志表示，當初政府之所以沒有強行控制公立醫院擴張，除了因為醫院發展主要依靠的是自己的力量，更為現實的原因是，為了解決看病難，政府對公立醫院引入新技術、新設備持鼓勵態度，但大醫院無序擴張帶來的後果是拉高了醫療費用，使看病貴問題加劇，這令政府部門陷於兩難境地。

　　“院長的賬都算得很細。”黃二丹認為，醫院的擴張並不都是低效率的，一些醫院的確有能力將病床使用率、平均住院日和疑難重症收治比例都控制得非常好，但大醫院的膨脹導致了病人過度集中，從而導致了整個醫療衛生系統的低效率。公立醫院擴張的腳步不會自動停止，必須由政府來踩剎車。

　　如今，衛生計生部門已經旗幟鮮明地叫停了公立醫院無序擴張。對此，孟慶躍認為，衡量擴張是否合理，要看擴張帶來的結果對社會産生的影響。從經濟學的角度來講，通過規模擴張給社會帶來的收益大於規模擴張所需要投入的成本，就屬於合理擴張;反之，就是不合理擴張。