“中國不存在嚴格意義上的公立醫院。”在9月6日于浙江溫州舉辦的2014第十屆中國醫院院長高層論壇上，中歐國際工商學院、衛生管理與政策中心主任蔡江南“語出驚人”。他的理由是，現在的公立醫院收入結構的90%來自於市場的收入，政府投入極少，而真正的公立醫院由政府投入，是公益性的，提供基本醫療甚至免費的救助醫療服務。

　　記者調查得知，由於財政投入不足，我國公立醫院基本是“自負盈虧”。其中，很大一部分收入主要依靠藥品。據不完全統計，全國公立醫院藥品加成所得收入，佔醫院收入的四至五成，越是基層醫院，比例越高。新一輪醫改中強調“醫藥分開”，一個最重要的手段就是“藥品零加成”。醫院不再依靠藥品15%的加成來獲得收入，相當於砍掉了一部分重要的收入來源。但醫院還要維持正常的運轉。這一“砍”之後，醫院的資金缺口誰來補上?取消藥品加成對公立醫院改革是否有推動作用?記者在論壇上採訪了與會的多名業內人士。

　　理順價格機制

　　取消藥品加成，核心問題在於如何合理地補償。蔡江南認為，按照醫院的規律來説，醫院完全可以依靠自己的醫療服務來維持運轉，之所以出現“以藥養醫”、“過度醫療”，關鍵在於人為地限制了醫療的價格，而沒有反映其真實的成本。

　　《人民日報》曾報道，一位外地患者來北京看病，就診當天就要求馬上住院，原因是賓館太貴，“北京最便宜的賓館也要一兩百元，醫院的床位費才7元，能省多少錢啊!”這從一個側面説明，我國的醫療服務定價不合理。

　　北京市曾對8家公立醫院的醫療項目進行成本核算，結果顯示，均呈現較嚴重的虧損狀態。在虧損項目中，有近半數屬於政策性虧損，即醫院無法通過加強管理、提高效率而扭虧為盈。

　　“我們醫療的人力成本算得太便宜了，醫生的勞動價值體現不出來。這些年來，我們國家經濟高速發展，各個行業的收入也明顯增加，醫生作為社會勞動的一部分，收入也應該有所增加。過去一包棉簽幾分錢，現在漲了六七塊錢。所有的成本都在增加，人力也是一樣。” 西安交通大學醫學院第一附屬醫院院長施秉銀感慨。他認為，取消藥品加成後，一定要理順價格體系，按照市場規律給醫療服務定價。“提高我們的服務費，測算一下，這個人上班值多少錢，我就給他多少錢，床位費該收多少錢，就應該合理進行收費。”

　　溫州醫科大學附屬第一醫院院長陳肖鳴也認為，當前情況下，最可行的就是提高醫療服務價格。“因為政府補償更難。”

　　有些人認為，提高醫療服務的價格，病人的負擔增加了，看病還是貴。目前中國醫患關係緊張，提高價格會“引起民憤”。對此，蔡江南認為，雖然醫療服務價格提升了，但藥品方面的過度用藥減少了，節約下來的錢是可以補醫療服務的漲價部分的。“應該把價格提上來，這應該是合理的。”

　　除了改革定價機制，醫院自身也可以有所作為。“作為醫院本身，應該通過抓品質、抓服務，通過降低成本來彌補這個損失。”山東省立醫院集團院長秦成勇説。

　　政府補償不到位

　　2012年，北京友誼醫院率先試點“醫藥分開”，取消藥品加成，患者看病不再需要繳納掛號費和診療費，而是按照醫生職級付醫事服務費。這可以説是提高醫療服務價格的一個嘗試。然而，在這種提價政策尚未普及的情況下，更多的院長期待來自政府的補償。

　　“醫療機構管理者比較擔心的，是該拿走的拿走了，該補進來的沒有補進來。”北京友誼醫院在醫事服務費改革方面的探索運作了兩年，理事長劉建對此感觸頗深：“如果沒有這項費用的補充，那麼取消藥品加成造成的損失，極有可能會影響醫院的正常運作。”

　　“醫院有這麼幾個收入，政府投入、藥品、醫療服務。取消了藥品加成，想要維持醫院的運轉，必須有另外兩個來補充。如果政府投入不足，那麼必須在醫療服務上做文章。”中國醫院協會副秘書長莊一強認為，最好是政府補償到位。如果政府目前的財政沒有辦法補償到位，提高勞動效率也是未嘗不可的。

　　長期以來，我國的公立醫院就普遍存在虧損。取消藥品加成以後，醫院的收入就更少。如果政府補償不到位，難保醫院不會在盈利項目上“做文章”。例如，化驗費、檢查費、特需病床等屬於盈利項目，醫院就會通過多化驗、多檢查、多搞特需服務來獲得更多盈利。

　　北大縱橫管理諮詢集團諮詢師王宏志認為，執行藥品零加成很簡單，但沒有配套的補償政策是不行的。“政策應該解決醫院的收入問題，讓醫院有動力，至少經濟上有動力把價格降下來，而不是藥價高低跟他無關，怎麼樣用量少，而不是用量多。”

　　“補償機制如果不到位，醫院更加無力發展。”溫州醫科大學校長瞿佳表示：“醫院的院長確實很痛苦，要養這麼多的醫護人員，要有這麼多的開支，還有很多新的技術和設施都要投入，這個錢從哪來?補償的那部分怎麼樣到位?從我們的醫院來看，很多的補償機制是不到位的，醫院不能長此以往。”

　　取消藥品加成為什麼難?廣東省衛生計生委巡視員廖新波坦言，最大的阻力還是政府。“醫院的憂慮是情有可原的，是實實在在的。實際上是在推行零加成時，政府説話不算數。比如，取消15%的加成，八成由醫保提供，一成是由政府提供，一成是醫院消化。但是，這一成，很多地方政府都沒有做。”

　　今年4月1日起，浙江全省所有公立醫院全面實行“藥品零差率”。浙江省通過適當調整過低的醫療服務收費價格、增加財政補償以及加強醫院自身管理等措施予以調節。“現在政府這一塊還沒有補。”陳肖鳴院長説，“浙江省財政廳給我們一些指標，今年運作指標完成得好的話，由於藥品零差率的損失，他們可能會補一部分。”同時，他也坦言，不同的地方政府的財政能力不同，有些政府是補不出來的。

　　顯然，院長們認為，政府補償很有必要，但也很困難。“比如有些縣比較窮，經濟不好，補償的事還要看政府有沒有決心，有沒有財政。”秦成勇説。

　　切斷相關利益鏈條

　　取消藥品加成兩年多以來，在北京友誼醫院，藥品進入醫院，再通過醫生賣給患者，醫院從中不掙一分錢。“公立醫院雖然是政府舉辦，但有60%-80%的資金是要靠醫院自己去掙，客觀上就造成了醫院和病人之間利益上是有衝突的。什麼時候不再需要用藥來養著，什麼時候才能消滅病人和醫生之間爭利益的現象。”劉建説。

　　同時，劉建認為，這件事情還要繼續深入。藥品和醫生之間的利益關係切斷了，還有其他環節。“一個藥品從生産出來以後到在市場上流通是經歷了很多的環節，從定價、招標到銷售，每一個利益環節，每一個運作環節上的利益關係都要逐漸切斷，到那個時候看病貴這個問題才能解決。”

　　蔡江南也對此表示認同：“取消15%的藥品加成，只是取消了以藥養醫的其中一部分。以藥養醫背後有一條利益鏈，裏面有藥品的經銷商、有醫生、醫院，還包括有關的政府部門、藥品招標部門，其中的一些人拿了好處，腐敗也好、受賄也好，取消藥品加成，那些利益就會損失。”

　　陳肖鳴認為，在補償取消藥品加成的缺口時，需要注意，這種補償的目標值是否正確?“這些補償是按原來的格局，就是原來醫院用了多少藥、多少錢。我們醫改要做什麼，要深化體制機制改革，不是原有的格局。改革是革命，必須觸動利益格局的變化。如果利益格局沒有變化，我們應該叫改良。”

　　此外，他還提出，不要讓“以藥養醫”變成了“以醫養藥”。“現在藥品是零差率了，藥房就從利潤單位變成了成本，有的地方醫院院長就想把藥房賣了，不要了，因為沒有利潤了。取消以藥養醫，藥房的人員、設備、場地、損耗怎麼辦，我們説不以藥養醫，那也不能以醫養藥啊。”

　　當前國家鼓勵社會資本進入醫療領域，近日，商務部倡導的醫藥分開，也有望使藥房普遍開花，病人可以在醫院開處方，到藥房買藥。這種情況下，醫院又該如何管理藥房呢?陳肖鳴認為，這都需要政策來關注和思考。

　　2014年春節前後，各地的“藥房託管”如雨後春筍般紛紛出現。為什麼出現這種情況?王宏志認為，這與醫院藥品加成制度設計不合理有關。“很重要的一個原因是因為藥品的零加成政策導致價格機制失靈，面對普遍的藥價虛高，醫院被迫通過變通的方法壓低藥價。藥品零加成政策符合醫學規律，但違背了經濟規律。分析‘藥房託管’的利弊並不重要，重要的是完善公立醫院的補償機制，解決産生這一現象的根源。”

　　而秦成勇認為，取消藥品加成後，醫院出於經營方面的考慮，為了生存發展，通過過度醫療來獲取利益。

　　蔡江南也提出相似的看法。“最近我們開始看到一個趨勢，取消15%的藥加成，醫療檢查佔比的費用在增加。堤外損失堤內補。醫院、醫生、藥品、服務，這幾項是捆在一起的。如果不解決醫藥資源合理分佈的問題，僅僅取消藥品加成，是解決不了核心問題的。”

　　“醫改應該有一個全面的深化改革的頂層設計，把各項政策納入到整個系統，落到實處。藥品零差率是我們跨出的第一步，僅僅只是一個開端，裏面很多問題需要我們去解決。”陳肖鳴説。