改革中的突出問題

　　人社部社會保障研究所所長金維剛認為，由於實際改革的複雜性，三醫名聯實不聯等環境下，目前醫保付費方式改革面臨的主要突出問題如下：

　　首先，醫療服務體系改革滯後阻礙付費方式改革推進。一方面，公立醫院缺乏成本意識，既沒有動力也沒有權力，應對醫保付費方式改革；另一方面，社會辦醫仍然受到制約，民營醫療機構處於弱勢，醫療資源難以優化配置。

　　其次，付費方式與藥品和醫療服務價格形成機制脫節。不合理的價格機制扭曲了價格，尤其醫療服務價格較低與藥品價格虛高並存，扭曲了醫療服務於藥品之間的關係，導致“以藥養醫”、等現象難以遏制等。

　　此外，公立醫院改革滯後産生了一系列弊端。公立醫院在醫療服務市場處於提供方壟斷地位，醫療服務供不應求；醫療費用高漲；公立醫院對醫保支付缺乏敏感性。另外，公立醫院在藥品市場處於購買方壟斷地位。藥品、耗材等回扣問題嚴重等。同時自身缺乏自主決策、自主發展的權利，無法優化資源配置。

　　可借鑒的地方經驗

　　上海：通過三輪談判確定總額分配

　　第一輪：由全體醫院代表協商，確定三級醫院和一二級醫院預算總額劃分比例。第二輪：三級醫院代表協商預算分配到具體醫院，一二級醫院代表協商確定各區縣的預算總額。第三輪：由區內一二級醫院協商分配。

　　在年度中期根據醫療機構對預算執法情況的反饋，對部分醫療機構的預算總額適當進行調整，在預算總額確定後，由醫療機構自負盈虧，促使醫療機構主動控制醫療成本。

　　杭州：基於次均費用控制的總額控制

　　根據歷史數據和合理增長率，確定每個醫療機構的總額。年終對總額執行情況進行評估，主要由兩個指標：次均費用考核、“人次/人頭”比例考核。

　　如果次均費用增長過快，導致總額超支，醫保機構對超支部分不予支付；如果“人次/人頭”比例過高，導致總額超支，則醫療機構可能分解住院，醫保機構對超支部分不予支付；如果次均費用增長率和“人次/人頭”比例均正常，則説明醫療機構的服務量增加，則醫保承擔超支部分。

　　淮安、中山：總額控制下的按病種付費

　　探索建立以點值法為特點的按病種付費方式：根據歷史數據確定不同病種的相對分值，對部分重病例給予較高的分值；年初確定醫保當年可支付的預算（總額）；年底，把所有醫療機構的服務分值累計，然後，把醫保總額除以總服務分值，得到每個服務分值的價格；把每個服務分值的價格乘以每個醫療機構的服務分值，得到每個醫療機構應支付的費用。

　　中山市衛生和計劃生育局副局長伍中慶認為，這一付費方式的先進性與科學性顯而易見，而且適合當前的醫療服務模式。其最大的優點是解決了醫保基金不穿底問題，在一定程度上降低了醫療費用，同時確定了分值複合編碼的協商機制。

　　然而，伍中慶也坦言，中山市實踐中遇到一些難題。譬如大醫院更傾向於接收輕症住院患者，因為能獲得更高的利潤；一些環節的起付金額和報銷比例不能和相關機構掛鉤，沒有起到分診效果；對疑難危重病和罕見病體現的價值並不大，醫院會有意見。分值也會影響醫院選擇哪種疾病進行治療，從而導致醫療安全問題。

　　需協調三醫聯動各環節

　　金維剛認為，要推進醫保付費方式改革，完善全民醫療保障體系，必須實現真正的三醫聯動，同時協調各個相關利益機構。

　　在醫保改革方面，必須繼續推進支付制度改革，進一步推行預期付費制，改進和完善醫保付費方式；通過醫保預算調控社會醫療總需求，從而引導社會資源投入到醫療服務領域。

　　此外，增強大病和慢性病保障能力，完善保障方式，通過醫保支付引導醫療資源的優化配置；整合城鄉醫保制度，提高制度公平性，增強基金抗風險能力；加強對醫療服務的監督，引導醫療機構同行競爭，提高醫療服務效率。

　　在醫療服務體系改革方面，則全面推進公立醫院改革，落實醫院獨立法人地位，建立合理的醫療服務價格形成機制，變財政投入的“軟預算”為“硬預算”，提高醫療機構對成本的敏感性；同時，放鬆醫療服務價格管制。

　　在藥品流通體系改革方面，政府職能從直接採購轉變為資訊服務；制定醫保支付體系；

　　政府在醫院資源配置中通過醫保要起到以下作用：從直接管制向引導競爭轉變（放鬆準入管制、價格管制、鼓勵競爭；從微觀控制向宏觀調控轉變，推進醫療機構管辦分開，使醫療機構成為獨立市場主體；通過醫保基金調控醫療總需求，從而調控醫療供給的總量；從價格控制向總量控制轉變，放鬆醫療服務和藥品價格管制，醫保通過預期付費方式、醫保藥品支付標準等政策間接調控價格。來源：健康界