血栓通由52元降至47.6元，百憂解由10.17元降至9.25元……在廣州增城區人民醫院心血管科住院的郭女士受益於藥品零加成改革，她每天的醫藥費便宜了20元左右。

　　2012年我國縣級醫院綜合改革正式啟動，隨後一場以破除“以藥養醫”機制為關鍵環節的改革在全國各大城市展開。近3年來，廣東以藥品零加成為突破口，通過提升醫療服務價格，降低檢查檢驗費用，破除“以藥養醫”困境，成效初步顯現。

　　不過，《瞭望》新聞週刊記者調研了解到，由於相關補償機制不健全，相關政策銜接不夠，試點醫院普遍面臨政策性虧損，需謹防“以藥養醫”蛻變為“以醫養藥”、“以檢查費養醫”。

　　攻堅“以藥養醫”

　　2012年6月，國務院辦公廳正式印發《關於縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》，其中破除“以藥養醫”機製成為改革的關鍵環節。在隨後廣東開展的試點中，縣級公立醫院的補償，從服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道變為服務收費和政府補助兩個渠道。

　　目前，廣東全省共153家縣級公立醫院取消藥品加成，實現了所有縣級醫院全覆蓋。據廣東省衛計委黨組書記駱文智介紹，取消以藥養醫後，醫院由此減少的合理收入，80%由調整醫療服務價格補償，10%由各級財政補助，10%由醫院自行消化。

　　作為改革配套措施，廣東省發改委對包括診查費、護理費、床位費、手術費和治療費在內的五大類共980多個項目進行了上調，其中，價格上調的幅度分別為診查費33.3%至66.7%、護理費100%、床位費9.4%至24.6%，治療費、手術費上調幅度原則上分別不高於20%、22%；同時，調低了CT、MRI等20多項大型醫用設備檢查治療項目，原則上分別不低於12%、15%；約400項檢驗項目價格，檢驗費下調原則不低於5%。

　　本刊記者採訪了解到，藥品零加成總體來説減輕了病人負擔，但每個個案不完全相同。如果病人是主要通過吃藥來治療的，負擔將減輕不少；如果治療、手術項目居多，負擔會加重。多名高血壓、糖尿病患者向《瞭望》新聞週刊記者表示，藥品零加成後，“在醫院買藥跟藥店差不多，而且更安全。”

　　作為廣州5家縣級公立醫院試點之一，增城區人民醫院取消藥品加成後，藥品價格平均下降13.4%；MR和CT檢查收費下調8%；門診診查費上調33%至37.5%，其中普通門診費由3元調至4元，副主任醫師門診費由6元調至8元，主任醫師的則由8元調至11元；治療費和手術費上漲15%，如肝移植術價格由9000元調整為10350元；垂體瘤切除術由2160元調整為2484元。

　　在該院接受剖腹探查+嵌頓疝復位修補手術治療的老趙共住院19天。醫院改革後，西藥費降低了1592.2元，CT費降低136.44元，手術費增加283.5元，診金、監護費、護理費、注射費、麻醉費、手術費均有所上漲，兩相抵衝，他的住院費用共減少747.29元。

　　“以前藥品有加成，坐診時會考慮多開藥，開貴藥。現在藥品零加成，對醫院來講，開的藥越貴越多，只會增加藥房工作量，最終增加醫院的管理成本，這也讓醫生開藥更注重患者的需求，養成科學用藥的習慣。”廣州從化中心醫院骨科主任孫永建説，對醫生來講，靠技術吃飯比靠藥吃飯更有職業尊嚴。

　　“取消藥品加成後，從化、增城的5家醫院每年會因此造成7770萬元左右的缺口，根據財政20%的補貼比例，需要補貼1554萬元。”廣州市發改委副主任陳浩鈿表示，改革需要協調患者、醫院、政府、醫保四方關係，我們沒法讓看病成本減少，但至少會儘量讓看病成本不增加。這也符合國家“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則。

　　“近3年改革試點下來，縣級公立醫院‘以藥養醫’的局面得到扭轉。”廣東省發改委社會發展處副處長李連聲告訴本刊記者，試點改革以來，醫院業務量均有所增長，縣級公立醫院在區域服務體系中的作用得到進一步強化；在醫務人員勞務技術收入上也有所體現，醫院創收結構得到優化。

　　醫院收入之困

　　一邊是公共財政補助偏低，一邊是醫療服務價格調整幅度有限，當前試點醫院普遍面臨政策性虧損。廣州從化區中心醫院每年藥品支出約3億元，按15%提成，利潤達4500萬，改革後每年損失六七百萬。廣州增城區人民醫院副院長黃建榮説：“從試點到2015年8月31日，醫院由此減少的收入合計1557.66萬元，我們收到的財政補助為1082.27萬元，累計虧損475.39萬元。”

　　相比綜合類醫院，藥佔比較高的中醫院的日子更不好過。增城區中醫院是一家二級甲等醫院，藥佔比近50%。“中醫院用藥多，手術少，住院量少，很難通過提高醫療服務價格來補償。對我們來講，門診量越多，虧損越大。”增城區中醫院副院長劉偉棟説，醫院自試點以來醫療總收入呈逐年下降趨勢，每年減少收入約1000萬元，加上政府補助260多萬元，年虧損達700多萬元。

　　藥房正在成為醫院的“負資産”。從化中心醫院院長鄒小明説，整個藥房有60多名員工，每名員工每年在工資、績效、五險一金等方面至少支出10萬元，每年藥房人員的支出就高達600多萬元。一些試點醫院負責人直言，以前是“以藥養醫”，現在變成了“以醫養藥”，從一個極端走向另一個極端。

　　堤內損失堤外補。《瞭望》新聞週刊記者採訪了解到，為了彌補藥品零加成帶來的虧損，試點醫院的住院手術量明顯呈上漲趨勢。記者在一家縣級市試點醫院的財務報表上看到，該院自2013年9月至2014年8月，住院手術增長9.94%；2014年9月至2015年8月，住院手術次數增長23.58%，每人平均住院費用的漲幅達到5%。劉連聲説：“患者住院醫療費用支出增長明顯，已成為當前改革試點遇到的主要問題。”

　　一些科室主任向本刊記者證實，藥品零加成實施後，對科室收入影響比較大，但醫院裏下達給各個科室的收入指標並沒有變。“管理層要求科室的收入指標以每年20%速度增長，那就只能多爭取住院病人。”一位不願具名的科室主任説。

　　值得一提的是，目前，試點醫院僅就CT、MR兩大檢查項目降價，而X光、心電圖等其他常規檢查仍“按兵不動”，這無疑給醫院“以檢查養醫”提供了空間，也會造成醫院“輕內科重外科，不待見急診科和兒科”。

　　“較低的醫療服務價格與醫院自負盈虧的運作機制不配套，醫院只能通過多開檢查單來彌補醫療服務收入的不足，這類情況確實存在。僅僅取消藥品加成無法解決公立醫院逐利的根本性問題。”廣州市衛計委副主任胡丙傑説。

　　謹防“按下葫蘆起了瓢”

　　受訪專家表示，藥品零加成還不能從根本解決醫院的逐利性，需謹防在推進改革過程中“按下葫蘆起了瓢”，應不斷完善補償機制，加快政策配套，確保改革的整體性、聯動性。

　　首先，應建立醫療服務價格動態調整機制，配套醫保支付制度改革。“當務之急是政府要建立起靈活的補償機制。”廣州市衛計委主任陳怡霓説，“如果補償機制與醫院運作監管脫節，有可能導致醫院虧損明顯而影響改革推進，或者迫使財政兜底承擔過大壓力，還可能導致有的醫院擔心補償機制失靈而採取異常措施損害病人利益。”

　　胡丙傑建議，應建立醫療費用控制、醫院收支指標考核與醫療服務價格動態調整聯動機制，制定監測數據異常的應急預案，使服務價格與價值逐步相一致，同時，希望國家層面能夠實現醫保支付政策同步配套實施。

　　其次，應持續加大財政投入、兜底基建等剛性支出。多位醫院負責人表示，公立醫院雖然是事業單位，但均是自負盈虧。“每年財政投入嚴重不足，只夠養七成的離退休人員，試點醫院或許可以承擔兩三年的虧損，但長此以往，醫院自身將無法生存。”廣東省人民醫院院長莊建説。

　　廣州市增城區衛生局副局長李志武表示，醫院的剛性支出主要包括基建、大型醫療設備購置、重點學科建設和人才培養、離退休人員費用、公共衛生服務等費用，建議政府實行財政兜底，特別是對財力薄弱地區加大轉移支付力度。

　　第三，改革藥品耗材招標採購辦法，加大監管執法力度。業內人士表示，藥品進入醫院歷經出廠、批發、零售等多個環節，醫院藥價加成15%只是醫藥流通領域最末端一環，如果上述鏈條沒有大的改變，只從醫院著力，“看病貴”的現狀依然難以改觀。胡丙傑建議，應加快藥品耗材流通環節改革，通過搭建省一級交易平臺，實現醫院、藥企、配送三方採購，實現定價公開化、透明化，擠壓中間環節的水分。

　　針對一些試點醫院依然存在醫生暗中吃回扣、開大處方等問題，受訪專家表示，在“網際網路+”時代，價格監督檢查部門應會同相關部門，通過完善資訊監督網路，加大對大處方及不合理用藥行為的檢查力度，加強對醫藥改革價格的專項檢查。

　　第四，提高檢查陽性率，實現檢查互認。業內人士表示，要防止從“以藥養醫”走向“以檢養醫”，在管理層面需要制定檢查陽性率指標，只有不斷提高檢查有效率，才能減少患者花在檢查上的冤枉錢。同時，以試點先行逐步推廣的方式，讓檢查從醫院剝離出去，實現醫療檢查服務社會化，由政府搭建統一平臺，實現檢查跨醫院互認。