維護公立醫院公益性

　　公立醫院是我國醫療服務體系的主體。目前，全國各地分佈著約6800家城市公立醫院。2013年，公立醫院床位數佔全國醫療衛生機構總床位數的87.8%，入院人數佔64.1%，診療人次數為33.6%。公立醫院運營佈局、服務、規範，直接關係到公眾的生命健康和就醫感受，深化醫改要解決的“看病難、看病貴”問題也主要集中在公立醫院系統。

　　然而，我國城市公立醫院公益性和非營利特徵越來越弱化，逐利動機日益突出。北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立表示，城市公立醫院發展的主要資金依靠服務收費、藥品銷售加成，政府財政撥款不到10%。為了自存發展，公立醫院開不必要的大處方、大檢查，逐利行為愈演愈烈，背離了政府辦公立醫院的宗旨。糾正公立醫院的扭曲行為、讓公立醫院真正擔當起社會責任成為整個醫改的重中之重。

　　劉遠立認為，此次城市公立醫院改革就是改革制約公立醫院發揮正常社會責任的體制、機制，讓公立醫院提供的服務變得更加公平可及，群眾受益。

　　城市公立醫院改革要維護公立醫院的公益性。然而，如何維持公益性?

　　劉遠立認為，醫療服務要符合“公理”“公立”原則。公益性就是將有用的醫療資源服務讓需要的群眾公平受益，就是説醫療服務項目一定要有科學依據，真正有用。他説：“臨床使用非必須的藥就不符合公理，不符合公益性的最基本原則。醫療服務資源應‘按需分配’，按照病人支付能力大小分配資源顯然是不公平的。”

　　《指導意見》再次重申了公立醫院改革的三個核心目標和策略：“維護公益性，調動積極性，保障可持續”。三者環環相扣，維護公益性不能靠犧牲公立醫院及其從業者的利益實現，必須建立起符合行業特點、體現勞動價值的人事薪酬制度等手段調動從業者參與醫改的積極性。因此，調動醫療衛生服務人員積極性是維護公益性的必要條件。與此同時，由於維護公益性和調動積極性受成本、資源所限，所以，如同任何改革措施一樣，公立醫院的改革也要考慮可持續性的問題，避免掉進以政府財政“債臺高築、難以為繼”為突出表現的“福利社會”的陷阱。

　　2010年起，我國在17個城市啟動了公立醫院改革試點，2014年試點城市擴大到34個，今年改革試點城市將增加到100個，2017年將全面推開城市公立醫院綜合改革。

　　合理補償機制

　　此次醫改的首要問題是“破除以藥養醫機制”。《指導意見》稱，將建立公立醫院新機制，破除以藥養醫，落實政府投入，發揮公立醫院公益性質和主體作用。公立醫院補償由服務收費、藥品加成、政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。

　　在已經開始城市公立醫院改革的試點醫院中，各地都對合理補償進行了一些探索。中華醫學會黨委書記饒克勤指出，這個方向、路徑正確，但同時要注重與服務價格、財政投入、支付方式、績效考核等改革措施相銜接、相配套;要注重總量控制、結構調整、合理控製成本，保證醫院的有序運營;要注重完善診療規範和臨床路徑管理，規範醫療行為，降低醫藥費用不合理增長。

　　饒克勤認為，破除以藥養醫機制後，建立起“維護公益性、調動積極性、保障可持續的新機制”的核心是“建立合理的公立醫院籌資政策”。

　　饒克勤説：“關鍵是政府要切實履行投入責任。”公立醫院是政府主辦的，政府是公立醫院公益性的責任主體。政府對公立醫院投入多寡，反映了公立醫院公益性的大小。從國際經驗上看，醫療衛生服務不適合全部依靠市場調節。一些“因病致貧、因病返貧”或“災難性醫療支出”，只有政府加快醫療保障制度建設，爭取“大病”全覆蓋，才有可能解決、矯正衛生領域的市場缺陷。

　　破除以藥養醫後，要適當調整醫療服務價格，降低藥品和醫用耗材費用。以前，我國醫療服務價格按邊際成本定價，醫療服務收費很低，藥品和醫療器械價格高，再加上按醫療項目、按藥品加成付費、工資和醫院業務收入掛鉤，這些制度設計導致醫院和醫生的激勵機制系統性扭曲。

　　城市公立醫院試點改革中，重點強調取消藥品加成、降低藥品、大型設備診療價格的同時，提升醫療服務價格，特別是診療、手術、護理、床位、中醫等服務項目價格，體現全社會對生命、對醫務人員勞動價值的尊重。

　　建立科學支付制度

　　科學支付制度是公立醫院激勵機制的重要一環。 《指導意見》中提出“深化醫保支付方式改革”。

　　饒克勤告訴科技日報記者，目前世界上醫療主要有三種支付方式：按項目付費——這種支付方式，財務風險基本上由購買方承擔，醫療服務提供方會儘量多提供價格相對高的項目，甚至是不必要的服務。總額預付——財務風險都轉移到了服務的提供方。這時候，服務提供方就會有最大動力節約成本，甚至出現“挑選”患者、減少必要服務等問題。 按疾病診斷相關組付費(DRGs)——這是一種有條件的預付制，財務風險由服務的提供方和購買方共同承擔。

　　《指導意見》提出，今後公立醫院要建立以按病種付費為主，按人頭、按服務單元等複合型付費方式，逐步減少按項目付費。同時，“鼓勵推行按疾病診斷相關組(DRGs)付費方式”。

　　饒克勤認為，抓住支付制度改革就是牽住了整個醫改的“牛鼻子”，因為只有在糾正了“扭曲的支付制度”後，一系列的公立醫院改革措施才能奏效。

　　“支付制度改革非常複雜，很難指望靠地方的自發性實驗來完成，必須當成一個全國性的重大公共産品由中央政府調動最優質的智力資源來研發、攻關和提供。”饒克勤説，“我們建議國家設立一個重大專項，組織精兵強將，在充分借鑒國際經驗、緊密結合國情的基礎上，積極大膽探索基於規範化的臨床路徑和標準化的資訊系統、以激勵為核心、具有中國特色的一整套醫療服務支付制度，並拿出在不同地區實施支付制度改革的、可操作性強的指導性意見。”