“血糖正常了，我的心病去掉了，中醫藥真是個寶啊！”

　　浙江桐廬縣舊縣街道的鐘阿姨是一位糖尿病的“老病號”，長期以來她的血糖控制不佳，空腹血糖一直在11.0mmol/L處徘徊。今年以來，她接受了縣中醫院創新推出的“中醫藥+慢病管理”療法，血糖經藥物調整降到7.5mmol/L左右後，又經兩個月中醫藥綜合調理，如今血糖已控制在正常範圍內，在隨後的眼底鏡及肝腎功能、尿常規等項目的檢查中，目前也沒有並發癥跡象。鐘阿姨緊鎖的眉頭，如今終於舒展開了！

　　一項改革普惠“兩慢病”患者

　　事實上，在桐廬縣像鐘阿姨這樣的例子舉不勝舉。

　　2020年以來，桐廬縣中醫院醫共體以基層為重點，中西醫並重，精心打造“中醫藥+慢病管理”新模式，實現了慢病早期防治，發揮出了中醫藥在慢病急性期治療中的優勢，達到了用中醫藥提升慢病患者康復治療效果。截至目前，桐廬縣中醫院醫共體管理高血壓患者14020 人，規範管理率 71.35%，控制率69.23 %；管理糖尿病患者4015 人，規範管理率  70.86 %，控制率51.31 %。中醫院醫共體推出的新模式，贏得了“兩慢病”患者叫好！

　　桐廬是“藥祖聖地”，中醫藥是特有的衛生資源。隨著人民群眾生活水準不斷提高，各種慢性病也如影隨形，尤其是高血壓和糖病，更成為最為常見、多發的慢性病。

　　以桐廬縣中醫院醫共體桐君院區為例：轄區內常住人口47885人，截止2021年6月底，在管的高血壓患者就有6119人，這些患者中高血壓長期控制不穩定的有357人，佔患者總人數的5.83%；轄區內現在管糖尿病患者有1819人，其中血糖長期控制不穩定686人，佔糖尿病患者總人數的37.71%。

　　針對這一現實情況，縣中醫院醫共體開展“兩慢病”改革，主要內容是對病人根據等級評估進行分級管理，推出了“分級3+2”管理新模式，對“兩慢病”患者實行從門診、住院到全科醫生隨訪的全週期“閉環式”健康管理。

　　此項改革中最大的亮點是努力發揮中醫藥的特色優勢，積極探索將中醫藥文化融入“兩慢病”管理的新路徑，並且對於臨床單純藥物控制療效不佳的慢病患者，給予“三張處方”干預。

　　第一張是“醫療處方”。是通過規範的診療和中醫辯證施治後，為患者開具相應的中西醫處方；第二張“個性處方”，對患者不良的生活方式及危險因數進行干預，開具個性化的健康處方，如穴位按摩、耳穴壓豆等中醫適宜技術；第三張“養生處方”，根據“未病先防、既病防變、愈後防復”的中醫理念，結合《八段錦》健身操、每日一茶等手段，提升患者疾病預防管理能力。

　　為將“兩慢病”改革落到實處，目前，縣中醫院醫共體共建立61支家庭醫生簽約團隊，有22名專科醫生參與到每支簽約團隊中，服務於基層百姓、指導提高團隊醫務人員的兩慢病業務能力。家庭醫生對慢病簽約病人要完成每月的訪視對接，併為穩定病人提供3個月內的長處方服務。

　　在推行“兩慢病”改革中，一批中醫專家成為“馬前卒”。

　　縣中醫院共組織10名中醫專家，每週定期到5家院區上班，帶教西學中醫生和基層中醫師。各院區則安排出5名基層全科醫生（有西學中證）每週固定半天到總院，跟著中醫專家抄方學習。此舉旨在做強兩慢病改革“底盤”，使基層的全科醫生在服務簽約慢病病人時，可以將中醫調理和針炙穴位治療，準確有效地用於慢病的全週期管理之中。與此同時中醫專家們還不辭辛勞，定期走進基層，送醫療服務到“兩慢病”患者的家門口。

　　“三張處方”為患者帶去福音

　　“兩慢病”管理服務改革，為基層慢性病患者帶來福音。以桐君院區為例：全院區納入規範個性化“兩慢病”全週期健康管理的共有1051名病人，對每月血壓或血糖控制不穩定人群進行登記並跟蹤管理的共有790人（其中高血壓227人、糖尿病349人，高血壓合併糖尿病214人）。通過個性化診療、中醫藥飲片處方、中醫藥適宜技術治療、健康處方干預、上下聯動醫防融合等舉措，血壓、血糖控制穩定的有251人，（其中高血壓90人、糖尿病75人、高血壓合併糖尿病86人），血壓、血糖控制率31.77%。

　　為了做好慢病高血壓病人管理，縣中醫院醫共體還啟動IHEC管理中心。總院專家每週定時到5家院區門診和帶教，並制定和建立了iHEC管理體系。此舉極大地提升了高血壓的知曉率、治療率和控制率。中醫院醫共體新發現高血壓病人773人，建立iHEC高血壓病人規範檔案2497人，2020年11月被評為全國“最佳IHEC中心”。

　　在此項改革中，一大批困難群體的兩慢病患者得到特殊照顧。

　　根據縣裏出臺的配套政策，縣中醫院醫共體對轄區內2級以上殘疾人，嚴重精神病障礙患者，計生特殊家庭,納入困難群眾慢病患者免費服藥管理，可享受慢性病免費服藥36個品種，對長期臥床、行動不便的患者，還提供代配藥、送藥到府服務。據統計，2020年中醫院醫共體下屬的5家院區，共為兩慢病困難人群服務1003 人，免費用藥率達89.53%，同時還為70歲以上老年慢病人群免費流感疫苗注射達9104人。

　　舊縣院區鴻儒村有位姓雷的阿姨血糖控制不穩定。鴻儒村鄉村醫生王醫生從得知這一情況後，為雷阿姨申請了困難人群免費服藥的優惠政策，並且經常到府開導她，有時發現她口服藥物吃完了還沒有來配，就及時送藥到府。醫生的貼心服務，使雷阿姨重振生活信心，通過王醫生和她自己的努力，如今血糖、血壓控制的非常穩定。附近村民都感動地説：“又醫病，又醫心，真正是醫者仁心啊！”

來源：中國網    | 撰稿：汪傑菲 通訊員 洪英    | 責編：汪傑菲    審核：張淵

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