家住吳興區織裏鎮軋村的王大伯正在家裏進行生活自理能力的評估，“現在，請從凳子上站起來，向前走15米，我來看看你走路穩不穩……”織裏鎮軋村衛生服務站的潘旭晨醫生正在通過手機，在總院康復治療科孫建偉科長的視頻指導下，對王大伯進行中期評估。

　　“我們對出院的中風患者都有追蹤管理，專人記錄他的病程、用藥、訓練情況，根據康復治療不同階段，我們協同康復科，再組織相關專家，定期進行會診。回去第1個禮拜，我們做初期評估，3個月做中期評估，6個月做末期評估。因為中風病人的功能恢復前6個月是黃金時期，所以我們會跟得很緊。有時候，需要好幾個團隊一起參與，比如骨科、藥劑科、社區家庭醫生等。”市第一醫院腦科中心主任顧群説，截至目前，他們已收回Bathel指數評估表（評定患者日常生活活動能力，比如洗漱、如廁、步行等）23套。

　　據了解，該集團總院專門成立連續醫療服務中心，掌握隨訪病人的資料，家庭地址、住院情況、出院走向、目前狀態，都是隨訪中心工作人員定期“家訪”的內容。家庭醫生利用每週2次的到府隨訪，做好基礎體格檢查，記錄病人的身體狀態，詢問需求和困難。難以現場解決的問題，通過集團“掌上醫院”呼叫APP裏的專家，通過視頻問診，提出診療方案。很多病人會有基礎疾病，此時總院連續醫療服務中心呼叫相關專科，開展線上MDT（多學科）會診。通過一個小小的手機螢幕，9位專家同時線上會診，讓病人和家屬無需走出家門，就可得到全面的診療服務。

　　“我們已經建立了完善的‘市－區－鄉鎮’三級城市醫聯體，初步形成“醫院—社區—家庭”居家養老服務運作模式。”集團總院院長馮文明介紹，自2019年5月集團成立以來，他們已為轄區居民建立247473份健康檔案，設立334張家庭病床，聯闔家庭醫生的定期巡診、慢病管理，區級醫院的疾病初篩、緊急救治，市級專家的疑難會診、高精尖手術，從孕産婦健康指導到老年人安全防護，從患病及時就診到殘損功能恢復，形成三級團隊的全方位全週期管理，實現了老、病、殘、孕等人群的居家健康夢。

來源： 浙江日報    | 撰稿：楊斌英    | 責編：趙伊婷    審核：張淵

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