因尿血住進北京一家大醫院的高林珍女士對自己住院治療的費用很是擔心，“説起醫療改革，實際上老百姓最關心的還是醫療費用，儘管我是公費醫療，可還是對費用很在乎。現在有了個人賬戶，我更關心醫療費用的支出是不是合理。”

    長期患膽囊炎的金女士，由於工作繁忙，一直沒有時間進行手術治療，到了膽囊炎幾乎一週發病一次，攪得她痛苦不堪時，才下決心進行手術治療。在北京一家知名的大醫院，她找了最好的外科大夫和麻醉師進行了手術，切除了膽囊，治療花了6400元，雖然已經出院，但對記者説起治療，她仍然顯得不輕鬆：“工作忙是一個原因，不願意跟醫院打交道也是一個重要原因。要想治好病，送紅包是免不了的。”

    的確，近幾年越漲越高的醫療費用，讓有些患者對醫院望而卻步。據衛生部門的統計，我國居民平均每人看一次病要花79元，住院要花2891元。在這兩項費用中，藥費分別佔了60％和47％。這説明，藥品價格是決定醫療費用的最主要因素。

    這幾年，國家在藥品價格上每年都有大動作，可是效果如何呢？給藥費“減肥”，找對癥結了嗎？

    藥品八次降價 “藥力”還不夠

    上月國家計委宣佈，從5月20日起調整69種藥品價格，這已經是自1997年以來我國藥品的第八次降價，顯示了國家整頓藥品流通秩序、狠剎藥品虛高定價的決心。然而藥品降價，百姓卻不一定得實惠。

    降價藥品的名稱讓患者看得眼花繚亂，但醫生卻心中有數。一位不願意透露姓名的醫生對記者説，有時的確有不願意開降價藥的情況。有的患者對藥品價格不在乎、不了解，只對是不是“新藥”、“好藥”感興趣，你開貴的藥，他會認為療效肯定錯不了，就不會提出疑問。而有的患者很了解藥品降價的情況和用藥常識，比如他就遇到過這樣一位女士，她患感冒發燒，他沒有問她平日的常用藥，就開了一種針劑，是很不錯的新藥，價格60多元。劃完價後這位女士又回來找他，要他重新開盤尼西林，説她平時發燒就用盤尼西林，這樣她只花了十幾塊錢藥費。這位醫生説，有時在用藥上，醫生的靈活性是很大的，藥品那麼多，降價的藥品畢竟是少數，有時醫生給患者開貴藥，不開降價藥，患者也沒轍。

    一家合資制藥企業駐北京辦事處醫藥代表李小姐對記者説，降價的藥畢竟是少數，比如對於我們企業來説，只涉及到一種抗生素。而且降價會有反彈，比如去年12月那次降價，沒幾天，藥價又恢復到原來的水準。這樣的話，患者能享受到多大的好處？很難説。

    就在這次藥品降價後的幾天裏，很多媒體都對各色藥店進行了暗訪，沒有執行降價通知的藥店佔了一半以上。藥店老闆們還都理直氣壯，“我們沒有接到通知。”非處方藥在百姓的日常用藥中佔很大比例，這就提出了一個問題，非處方藥品的價格誰來監督？

    病種限價 降低藥費的好方法

    兩個月大的小辛亮因患急性肺炎住進了上海市第七人民醫院。經過三大常規檢查、拍胸片、注射抗菌素的治療，8天后，小辛亮康復了。小寶寶住院要花費多少錢？從外地到上海打工的父母心裏有點發怵。不過出院結帳單倒是讓他們松了口氣：總共880.90元。

    從上個月起，上海市第七人民醫院開始實施“單病種限價管理”，規定了幾種常見單病種治療的最高限價：小兒單純性肺炎不超過1000元；小兒單純性闌尾炎不超過1900元。對沒有超過最高限價的費用按實際費用結算，若有超過的部分，全部由醫院承擔。

    醫療體制改革的一項重要內容，就是項目付費要向病種付費過渡。上海的這種病種限價管理無疑是一種降低藥費的好方法。據悉，現在衛生部門正在規範項目收費，衛生部今年出臺的項目規範是3982項，全國統一執行。項目規範了之後，病種成本就比較容易測算，有利於向病種付費過渡。

    一位研究衛生經濟的專家向記者介紹了英國的一些做法。

    英國的醫療衛生部門執行的是全民衛生保健計劃，就是納稅人納了稅以後，政府用納稅人的錢辦醫院。政府供養著一支相當於公務員的醫療隊伍，這個隊伍大部分是住院醫師和護士，還包括醫院管理人員。醫生多是開業醫師，公立醫院可以聘這樣的醫師來做手術，主刀醫師再去聘麻醉醫師，還要有一個成本醫師。做一個手術有一個定額付費，在手術當中濫用血液、濫用不必要的藥品，成本醫師是有資格來控制的。他們執行的是病種定額制，每一個病種都有一個固定的費用標準，醫生如果經費超支，就要自己承擔。病種定額制比項目付費要科學，當然病種要制定得科學合理，才有利於病種定額制的執行。

    企業整合步子應該加快

    一位藥廠代表説，“藥費高，患者埋怨制藥廠。其實，廠家的生産成本沒有提高，出廠價也沒有提高，是折扣在作怪。藥價越高，提成的基數越大，折扣和回扣也就越多。”某醫藥公司的一位銷售經理説：“我現在賣的這些藥實際成本只有申報價格的1／10。國內新藥的零售價多為生産成本的10倍左右，有的甚至高達20倍。換言之，花100元買的一盒藥，也許只值10元錢。”當然這與“藥“這種特殊的專利産品有關，新藥要受到專利法的保護，在價格的體現上就是價格偏高。但是我們也不難看出價格背後的東西。

    在藥品虛高定價帶來的“高折扣”中，患者是實際支付者，而制藥企業、藥品經銷單位和醫療機構成為獲利者。前文提到的醫藥代表李小姐，在北京工作幾年，通過自己的辛勤勞動，已買回一套幾十萬元的房子，並在某名牌大學自費攻讀學費昂貴的MBA學位。與李小姐有同樣好收入的肯定還有醫生。李小姐説：“其實我們也不願意搞那些私底下的‘交易’（指給醫生賣藥回扣），我們也想規範，想透明，可是你做不到。整個這個行業都在搞，大環境是這樣，你的企業不搞，就無法生存。所以問題不是出在某個企業，而是整個國家的政策、體制。”

    媒體對藥價虛高的原因分析得已經很清楚，國家允許藥廠給醫療機構15％的藥品批零差率，用於補償醫療機構費用的不足，而實際上藥品生産企業和流通企業給醫療機構的讓利達到20％－30％，藥價不高，怎麼讓利給醫院？種種“回扣”、“折扣”就是在這樣一個大前提下被放大、被扭曲。

    近些年，我國制藥企業的發展已從50年代的500多家發展到目前的6300多家， 而且同一種藥品有多家企業在生産，藥品供大於求，競爭非常激烈，企業不得不採取“高折扣”的辦法。藥品流通企業也是秩序混亂，全國有批發企業17000家，比改革開放前多1.4萬家，而全國縣以上醫院才16000家。競爭使藥品生産企業和流通企業不惜用抬高藥價來獲取差額，把費用轉嫁給患者。

    今年年初，在全國醫藥工作會議上，國家經貿委透露出了今後醫藥工作的總體規劃，擬用5年左右時間，扶持建立5－10個面向國內外市場、多元化經營、年銷售額50億元左右、具有現代行銷水準和高度文化內涵的特大型流通企業集團；建立40個左右面向國內市場或國內區域市場、年銷售額達到20億元左右的大型醫藥流通企業集團，這些企業的銷售額將達到全國銷售額的70％以上。另外，還擬用5年左右時間，扶持建立10個在國內外知名的醫藥零售連鎖企業，每個企業擁有分店達到100個以上；建立一批區域性醫藥零售連鎖企業，每個企業擁有分店40－50個左右。

    專家向記者介紹美國的一些做法。

    美國用了10年左右的時間，經過藥品流通企業的調整兼併，形成七八家藥品配送中心。一個藥品配送中心可以負責方圓800－1000公里的地區的所有醫院的藥品配送。有時大的配送中心甚至可以管四分之一個美國的藥品配送。電腦聯網，使其效率非常之高。醫院把所需藥品的清單列出來，通過電腦傳送到藥品配送中心，8個小時就能得到所需藥品。醫院沒有倉庫，是真正的零庫存。

    配送中心有點像超市，所用工人都是簡單勞動者，但是管理人員卻是高水準的電腦工程師。沒有層層的藥品批發環節，也就不存在倒來倒去的推銷人員，沒有回扣，更沒有不正之風。人們接觸不到現金，通過銀行走賬。

    中國制藥企業和醫藥流通企業的“整合戰”已經打響，希望這種整合的結果會使市場規範，人們有理由盼望這種腳步的加快。

    藥品招標採購不要曇花一現

    早在今年4月，北京市400多家定點合同醫院曾齊聚北京大學醫學部正式對外要約藥品招標需求，這是全國範圍內最大的一次藥品集中招標。北京市衛生局副局長鄧小虹表示，為了給虛高的藥價“減肥”，北京市將把醫院用藥集中招標進行到底，不參加招標的醫院將不能成為社保醫療定點合同醫院。

    鄧小虹認為，藥品價格虛高定價的病根在流通環節太多，國外流通環節的藥品只佔10％，而中國流通領域的藥品佔到40％的比例。過去，藥品流通實行的是三級批發，環節眾多，流通環節本身就消耗掉很多成本，現在市場經濟以後鼓勵藥品生産企業直接派出推銷商到醫院去推銷藥品，40％的藥品很大一部分是推銷商通過回扣等不正當競爭在醫院推銷的。集中採購招標就可以削減這些流通環節變成一級流通，就降低了藥品成本，也減輕了廠家的負擔，給藥品生産廠家一個公平競爭的環境。

    據悉，這次招標採購生産廠家詢問最多的問題仍然是藥品的配送問題。按照規定，中標企業必須在北京選取一家有實力的總代理商，總代理商的配送網路必須覆蓋北京市區縣的470家醫院，不允許生産企業多頭代理。一位廠家代表擔心自己沒有如此有實力的代理商，中標後可能因為配送增加成本。鄧女士分析，實行採購藥品招標，接受競爭考驗最大的將是藥品流通領域，零七八碎的小批發商、靠回扣推銷藥品的批發商也就慢慢地退出市場，一些有規模、聲譽好、服務好的經銷商和生産企業將在公平競爭中佔住市場。

    去年，北京市13家醫院就曾對20種藥品(10種中藥和10種西藥)進行了招標，統計下來藥品降價幅度在18％。但是對於這次北京市全面招標，鄧小虹認為，對藥品降價的期望還不能太高，招標的甲類抗生素是醫院用量最大的品種，本身價格已經比較低，降價幅度不會太大，但是由於集中統一採購批量大，價格肯定會便宜一些，即便只有幾分錢，總體上削減的金額也是一筆很可觀的數目，對於一些專門用途的乙類抗生素價格會有一個較大幅度的下降。

    醫藥代表李小姐對記者説，北京的藥品招標採購會給制藥企業帶來很大壓力，因為廠家多，藥品品種多，最後評審組織評定的範圍很小，一旦某一個品種未被列入招標採購的藥品範圍，就將被擠出北京的市場。因此公平的競爭環境很重要，而且要立法，要有監督。

    據專家介紹，美國的藥品流通也經歷過集體招標採購這個過渡期，最終發展成為現在的配送中心。達到了藥品流通更快捷，資金流轉迅速，節省成本。

    有專家介紹説，當前開展的藥品集中招標採購，實際上並非是我國招投標法中的招標。因為涵蓋了詢價、議價、競爭性談判等合同準備方式的內容，是招投標法沒有涵蓋的，甚至可以説有些與招投標的規範是互相矛盾的。同時，由於醫藥採購的特點，完全遵循招投標法的規定是不可能的。

    他認為，從政策的構想模式來看，招標形式具有其他形式無法比擬的公開性，可以減少灰色收入，達到有效監管並降低藥價的目的。因此，藥品採購應當採取類似于招標而又並非招標的方式來實行。它是一種“準招標”，是指採用招標的方式公開邀請出售方、公開評定出售方出售要約的各項指標、並擇優確立出售方的採購方式。也就是説，醫藥採購並不能依據招投標法，而是依據合同法和民法的一種民事法律行為，其中某些環節要參考招投標法。

    藥品招標採購如何立法規範

    藥品招標採購是一種類似于招標而又並非招標的方式。它是一種“準招標”。所謂準招標，一方面是指此過程的部分活動應按招投標法中的規定進行，如規定公告式不定向邀請為惟一合法採購形式，規定在確定藥品出售人之前藥品出售資訊的保密性，規定確定藥品出售人程式的公開性。具體規範包括幾個方面：醫療機構、受委託的代理機構或經辦機構（下稱採購機構）據採購計劃制訂採購文件；代理機構和經辦機構必須具有藥品招標代理資格，必須具有完善的安全制度、保密制度，應積極準備CA認證；採購文件應當符合招投標法關於招標文件的規定；採購機構在要約有效期內確定藥品賣方的，發出要約的藥品生産經營企業已經發出的要約文件繼續有效；採購機構應當和該藥品生産企業簽訂藥品購銷合同；採購文件制訂完畢後，採購機構應當按照招投標法規定的文件條目和步驟接受藥品生産經營機構的出售要約文件和資格文件，依法進行資格審查，依照有關規定評審出售要約人的各項出售指標（合同條件）。

    準招標的另一方面是指在以上前提下，允許採購經辦機構自主確定公告的期限、評定藥品出售人綜合指標體系、資格審查方式，允許採購經辦機構在出售要約人不滿三人時按照有關規則擇優確定藥品出售人。具體內容有：醫療機構準備採購藥品，參考上一年度使用量，並依據一定的合理預測，制定採購計劃；採購機構辦理公告、規定發出要約截止時間等期限不受招投標法限制；評審組織依照品質和價格雙重評審體系決定最佳藥品採購對象，即藥品賣方；評審組織在響應當次採購邀請發出出售要約的要約人中確定最佳藥品採購對象，以綜合條件最優的單位為採購對象，條件最優的單位不簽署合同的，以條件次優的替補，依次類推，最終條件最優單位的藥品報價高於前期藥品最高限價的95％的，採購機構轉入議價和談判確定採購對象，通過談判和議價仍然不能達到以上標準的，採購機構應當和取得最高限價參考合同的採購機構聯繫，以該藥品出售企業為採購對象。

    準招標的再一方面是指關於公開性的其他特別規定，如採購機構應當依照衛生主管部門的規定成立評審組織；評審組織負責評審方法、評審程式的制定；在確定採購對象時，應當保證紀檢、衛生、藥監、物價等部門適時、無限的監督便利；評審組織、評審程式、評審方法應當報衛生和藥品主管部門備案。

    《中國經濟時報》 2001年6月14日