在最近一次醫療保險工作座談會上，筆者了解到兩條資訊。
一是有關部門在部分大城市作了一個專項調查，發現醫生開出的藥品中大約有30％是不必要的，也就是説，醫生、醫院存在“過度供應”的傾向。二是正在全國推行的醫保改革，在控制醫療服務支出方面效果不太理想，有的城市甚至因改革而刺激了醫療消費，造成社會保險資金上億元的赤字。
這兩條資訊之間有著必然的聯繫。醫保改革涉及幾個環節，效應最終要通過醫療服務來體現。如果把醫療保險籌資比作“蓄水池”，把醫療服務支出比作“水龍頭”，醫保改革順利推行的一個前提就是水要蓄滿，水龍頭開關要有節制。
我國從1998年開始推行的城鎮職工醫療保障改革，在如何擰緊醫療支出的“水龍頭”上下了很大功夫，例如費用負擔從單位負擔向單位和個人雙方負擔轉變，明確政府承擔的是有限責任，統籌基金支付下有“門檻”，上有“封頂線”。不過，仔細分析起來，這些措施主要針對的是醫療消費方的需求，很少有對醫療服務供應方的監控。醫生完全可以多給病人開藥，甚至開一些與病無關的藥，讓病人做各種並不是必需的檢查，醫院增加了收入，而病人的花費則大部分通過統籌基金報銷。此外，由於對醫生行為缺少有效的監督，也給了病人與醫生合謀的機會，最典型的現象就是“一人參保，全家吃藥”。
控制醫療支出，包括控制需方和控制供方兩方面，兩相比較，控制供方醫院、醫生顯然要更複雜。它涉及的利益主體多，行為分散，其中還有不少屬於專業問題，不易辨別清楚。但是，控制供方對控制整個醫療支出卻往往是最有效的。因為大多數病人還是希望節約醫療費用的，但如果醫生和醫院過度供應，病人難以確定哪些醫藥有必要，哪些是浪費，通常只有全盤接受。
所以，世界上絕大多數實行醫保的國家和地區，都設置了對醫生嚴格的監督體制。以香港為例，醫生的每一個處方都要求有複印件，政府成立由各類專家組成的監督機構，定期抽檢，如果發現醫生開不必要的“大處方”，或者與病人合謀，會受到與醫療事故同樣的處罰。
我國目前對此還缺乏有效監督。在用藥、診療項目和醫療服務設施的管理方面，只是在用藥上邁出了一步，規定了藥品目錄。至於約束力更強、更有針對性的措施，如醫藥分開核算分別管理、處方抽檢、對醫生直接監督等，還只是在個別城市進行試點。
按照國家的部署，到今年底，全國將有8000萬人納入新的醫保制度中。如何加強對醫方的監督、降低醫療服務支出，已經成為一個緊迫的課題。如果醫方“水龍頭”開關無節制，籌集的保障資金就不能合理使用，或者造成不必要的浪費。而沒有充足的資金支援，改革終究是句空話，廣大群眾的切身利益會受到損害。
《人民日報》 2001年5月30日
