門診起付線怎麼調 跨年積累怎麼算

　　本報訊（記者 廖晨霞）本報日前刊發的《天津推出34項醫保新政》引起社會廣泛關注。昨天，在完善醫療保險政策新聞發佈會上，本報記者就《關於進一步完善醫療保險制度的意見》的有關內容，採訪了市人力社保局相關負責人。

　　構建多層次大病保障體系有何舉措？

　　《意見》提出要深入實施城鄉居民大病保險制度，參加居民基本醫療保險人員全部入大病保障範圍，這項制度自2014年實施以來，累計為5.6萬名大病患者減負3.37億元，最高減負達到27.7萬元。本市還將研究建立重特大疾病保障制度，在現有保障體系基礎上，針對有重大社會影響的重大疾病、罕見病，實行按病種付費，通過談判等方式，將特種藥品納入保障範圍，建立精准保障制度。同時探索利用部分基金結余，托底保障重特大疾病患者，以減少家庭醫療費用負擔。

　　如何幫扶困難群體，防止因病致貧？

　　針對幫扶困難群體就醫，本市採取的四項措施目前已經落實，《意見》對此做了進一步的明確。一是全額補助困難群體參保，重殘、低保，以及其他各類困難人員參加居民醫保，個人不繳費，由政府全額補助。據測算，上述各類群體共涉及44.62萬人。二是提高低保戶、低保邊緣戶的籌資和保障水準，籌資標準由低檔850元調整為中檔1080元，住院報銷比例相應提高5個百分點，預計涉及20.63萬人。三是加強對特別困難群體保障。對低保戶和低保邊緣戶當中的重殘、單親、失獨、農村五保和城市“三無”人員，以及優撫對象，參加居民醫保按高檔1380元籌資，政府全額補助，並享受相應的醫保待遇，共計9.6萬人。四是加強傷殘軍人的醫療保障。一至六級傷殘軍人參加職工醫保，由單位繳費或政府補助參保。

　　職工醫保住院報銷起付線如何調整？

　　目前，本市職工醫保第一次住院起付線一、二、三級醫院分別是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付線分別是270元、350元、500元。《意見》規定，在職人員門診費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年患病住院時，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院不收起付線。按照2015年數據測算，預計增加住院支出1.6億元，惠及約15萬人，每人平均減負1040元。

　　門診報銷起付線，具體怎麼算？

　　目前，本市職工醫保門診起付線為：在職職工和不滿60周歲退休人員800元、不滿70周歲退休人員700元、滿70周歲退休人員650元；居民醫保門診起付線統一為500元。《意見》規定，參保人員門診就醫，醫療費用連續1年、2年、3年及以上未超過起付標準的，轉年起付標準分別降低100元、200元、300元。例如：參保職工2016年發生門診費用不足800元，2017年報銷起付線下調為700元，以此類推，2018年、2019年起付線分別為600元、500元，500元為最低起付標準。起付標準下調、上調按照階梯式逐年調整，由電腦自動生成。如果2019年發生費用超過500元，則2020年為600元。居民醫保起付標準最低為200元。

　　職工醫保個人賬戶管理如何優化？

　　目前，個人賬戶資金專項用於支付應由個人負擔的住院（門診特殊病）、急診留觀、家庭病床和門急診就醫的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品的費用。今年10月起，將參保人員當年個人賬戶的70%按月劃入社會保障卡，參保人員可通過社會保障卡的金融功能自主提取。參保人員因患重病住院，年度內醫療費用超過5萬元的，可申請將個人賬戶餘額一次性提取，用於補償個人負擔的醫療費用。這一創新舉措惠及405萬人，可緩解年底突擊購藥，提高個人賬戶大病保障能力，抑制社保卡外借和藥品倒賣等非法行為，保障醫保基金安全。

　　門診醫保額度跨年度積累怎麼實行？

　　參保人員門診費用未達到最高支付額度的（職工醫保為5500元、居民醫保為3000元），差額部分可轉移到本人以後年度的住院最高支付額度中（職工醫保為35萬元、居民醫保為18萬元），並逐年累加計算，只增不減。如果當年未産生門診費用，全額轉移到本人以後年度的住院最高支付額度中。這樣調整惠及所有參保人員，有利於引導參保人員合理就醫，緩解年底門診突擊購藥問題，並在一定程度上提高大病保障水準。例如：參保職工當年發生門診費用1000元，剩餘的4500元額度累加到以後年度的住院額度中，計算後為35.45萬元。第二年發生門診費用為500元，剩餘的5000元額度累加到以後年度的住院額度中，計算後為35.95萬元。

　　居民醫保門診報銷範圍如何擴大？

　　居民醫保門診報銷範圍由目前只在一級醫院報銷擴大到開展公立醫院改革的二級醫院，這樣安排，有助於實現分級診療，有效支援醫改工作、進一步惠及參保人員。如果擴大到全市範圍，預計每年增加醫保基金支出1億元。

　　推進醫療保險付費方式改革有何創新？

　　《意見》中明確了醫保付費方式改革的具體措施，即深入實施醫保基金總額管理制度、加快推廣門診按人頭付費制度、積極實行住院按病種付費制度。本市目前已經實行了醫保基金總額管理，實現了醫保基金收支平衡、略有結余；對結節性甲狀腺腫甲狀腺切除術、急性單純性闌尾炎闌尾切除術等102個住院病種探索了單病種付費，即對某一病种醫療費用進行科學測算，在醫院自願、雙方協議的基礎上推行一定的預定標準，可避免過度醫療，減少過度支出，減輕參保人員的醫療負擔；在天津市南開區三潭醫院、海洋石油總醫院等6家二級醫院、南開區向陽路街社區衛生服務中心等16家社區醫院和天津醫藥集團馬光醫療投資管理有限公司1家醫療集團試行了糖尿病門特按人頭付費，覆蓋人數近萬人，取得了比較明顯的效果。

　　製表：孟憲東

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