提高村民健康水準和幸福指數

　　“有病要找大醫院、小病也要專家看”已經成為普遍現象。究其原因，醫療資源的嚴重不均衡是制約基層醫療機構生存和發展的主因。福建省三明市從2012年開始，對縣和縣級以上公立醫院進行改革，探索出了一條政府、醫院、醫生和群眾多贏的醫改之路，基本破解了群眾“看病難，看病貴”問題

　　2012年初，以醫藥、醫療、醫保“三醫聯動”為主要內容的縣級和縣級以上公立醫院改革在福建省三明市拉開序幕。經過4年多的改革和探索，在“政府主導、部門參與、醫院配合、社會監督”的機制推動下，讓政府有了底氣，院長有了抓手，醫生有了保障，三明市基本實現從源頭上破解群眾“看病難，看病貴”問題。從2014年開始，三明市借鑒公立醫院改革的成功經驗，開始了以鄉鎮衛生院和村衛生所為著力點、以“維護公益性、調動積極性、提升服務水準”為基本要求的基層醫療衛生機構第二輪改革。兩年多過去了，效果如何？

　　醫改下沉 化解基層醫療沉疴

　　福建三明市2012開始的縣級和縣級以上公立醫院改革，探索出了一條政府、醫院、醫生和群眾多贏的醫改之路，也給了當地政府醫改下沉，化解基層醫療服務沉疴的信心和勇氣。“4年的醫改成效，為基層衛生改革營造了環境、提供了經驗。現在要解決的是基層衛生機構人力資源不足、服務能力弱、醫務人員積極性不高的問題。”三明市宣傳部長、三明市醫改領導小組組長詹積富説。

　　三明市現有農村常住人口159.4萬人，鄉鎮衛生院122所，村衛生所1077所。2013年之前，鄉鎮衛生院醫務人員缺編率達34%，每年平均有80多人辭職或調出。按照傳統的管理體制，地方財政對鄉鎮衛生院實行的是綜合預算、差額補助，衛生院醫務人員每人平均年收入不到5萬元。鄉鎮衛生院存在著服務功能萎縮，基本公共衛生服務不到位等問題。詹積富表示，究其原因有兩點：一是基層衛生服務能力偏低、動力缺乏。縣級財政對鄉鎮衛生院的財政補償不能全額到位，基層衛生機構管理機制不健全，院長管理能力不足、積極性不高；分配製度不夠靈活，獎勵性績效工資佔比較低，不足以調動技術骨幹和業務人員的積極性。二是由於待遇水準低、工作條件差、晉陞渠道有限等原因，醫學院校畢業生不願意到基層工作，基層醫務人員數量不足、品質不高。

　　距縣城3公里的尤溪縣西城鎮衛生院始建於1953年，2013年由當地政府斥資完成搬遷和改造，這個建築面積8113平方米的鄉鎮衛生院是一所集醫療、預防、保健、康復、科教和計生於一體的綜合性衛生院。走進門診大廳和病房，硬體上幾乎看不出和縣級醫院的差別。西城鎮衛生院院長曹維榮對記者説，醫院現在的醫療環境和醫療條件大為改善，擁有高級職稱醫生4人，中級職稱醫生10人，設置了35個科室，可服務周邊居民7萬餘人。“改革前衛生院的情況並不樂觀，一年就醫人數約3萬人。醫生收入不好，一些人也不太安心。”曹維榮説，2014年改革開始後，情況大為改觀。2015年，到衛生院就醫的人數達到68284人次，是改革之前的一倍多。收治住院病人1762人次，業務收入664.5萬元，比改革前增加了62.1%。而過去收入中主要藥品的收入由改革前的48%降到39%，遠低於全國平均水準的70%。主治醫師張光輝説，改革前他的診察費是每次1.5元，現在提高到20元，增加的部分都由醫保基金支付，不增加群眾負擔。採訪中，一位正在做腰椎間盤治療的退休幹部王祥堆用“很方便、一條龍、服務好”歸納在這裡的就醫感受，“這裡的環境和醫療水準都不比縣城甚至市級醫院差，不吵不擠，從家裏走路過來就十幾分鐘，醫護人員對病人也很體貼，在這裡治療很安心”。

　　54歲的王金英是西城鎮衛生院延伸創辦的七尺村衛生所村醫，她在這兒工作已經26年了。她説：“我就是七尺村人，過去叫‘赤腳醫生’，現在歸屬到鄉鎮衛生院統一管理，藥品耗材也都由衛生院統一採購。衛生所為7個村的3100多人提供基本公共衛生醫療和應急救治服務，我和另一位醫生白天在衛生所上班，下班回家後，村民如果有急病也要馬上出診。”

　　這個依託在村老年活動中心裏的衛生所約80平方米，設置了診室、藥房、治療室、處置室和觀察室。“在這裡看病取藥都可以用醫保卡，農民看病的成本很低。”王金英説，“我們的基本工資由鄉鎮衛生院每月預發，年底按統一的考核標準進行考核後再發績效獎金，每年收入3萬多元”。

　　分級診療 基層醫改前景廣闊

　　2014年起，三明市在全市基層醫療衛生機構推行“硬體投入靠政府、運作管理靠醫院”的第二輪改革。兩年間，三明市鄉鎮衛生院和村衛生所改革取得了“三增二降一提高”的初步成效。三明市醫改領導小組調研員張煊華提供給記者的數據顯示：基層衛生服務量明顯增加，鄉鎮及以下醫療衛生機構門診人次同比增長13.89%；醫務性收入顯著增加，基層醫療衛生機構的醫務性收入同比增長21.76%；基層醫務人員工資收入提高，基層醫療衛生機構院長（主任）平均年收入10.8萬元，同比增長27.5%。包括編外聘用人員的在崗職工平均年收入6.5萬元，同比增長23.1%；藥品收入下降，基層醫療衛生機構藥品收入佔醫療收入的比重下降2.9個百分點，比全省平均數低5.7個百分點；群眾就醫負擔減輕，基層醫療衛生機構門診次均費用比全省平均數低18.8元，出院者次均費用比全省平均數低832.2元；城鄉居民對基層衛生服務滿意度提高，主動到基層機構接受醫療衛生服務的人次逐步提高。

　　基層醫改效果到底怎麼樣，真實數據就是檢驗指標。三明市醫改領導小組負責人介紹，為從根本上解決分級診療和基層公共衛生服務問題，三明市基層醫改的重點主要放在改革基層管理體制、改革財政保障機制、強化基層人才建設、改革績效考核和績效增量工資分配、延伸擴展基層衛生機構服務功能5個方面。

　　在改革基層衛生管理體制方面，重點完善管人管錢管事相統一的基層衛生行政管理體制，把以往基層醫療衛生機構“九龍治水”模式改為人員招聘、調配、業務、經費和幹部任免等由縣級衛計局統一管理。完善了基層醫療機構自主管理體制，明確基層醫療衛生機構一級法人獨立核算單位的地位。內部人員的管理與使用由院長（主任）實行全員聘用，打破編內編外人員身份待遇差別，變身份管理為崗位管理。

　　在改革財政經費保障機制方面，把基層衛生經費在以往“三核定”基礎上的“收支兩條線”管理，改為財政經費定向補助管理，明確了財政對基層醫療衛生機構定向補助的具體項目。這一改革，使2015年全市財政增加投入基層衛生人員經費5606.25萬元，每人平均增加1.89萬元；增加投入公共衛生項目經費1255萬元；增加投入設施設備購置與維護專項經費1541萬元。公共衛生醫療的“公”字得以有效體現。

　　在強化基層衛生人才隊伍建設方面，三明市建立了定向培養本土化臨床醫療大專生制度。2013年開始，市裏委託醫學院校定向培養本土化全日制大專層次醫學生，畢業後充實到基層全科醫生隊伍，3年來，簽約培養413人。同時，通過建立靈活寬鬆的用人制度，解決了基層緊缺的急需專業人員、特殊崗位人員和長期在基層工作的衛技人員需求。

　　在改革績效考核和績效增量工資分配製度方面，通過建立全面動態的績效考核評價機制，對基層醫療衛生機構的服務品質和數量、合理用藥、醫藥費用控制、公共衛生服務任務完成情況、服務對象滿意度等進行綜合考核。考核結果與每一位基層醫務人員的薪酬分配掛鉤。同時建立績效增量工資總額控制制度，鼓勵基層醫療衛生機構通過擴展服務領域增收和嚴格控制不合理支出，增加績效增量工資提取的總額。將醫務人員績效增量工資的提取來源確定為兩個方面：通過考核獲得的公共衛生服務項目經費扣除成本及鄉村醫生補助後的100%和基本醫療服務醫務性收入扣除運作成本後的80%。基層衛生人員的薪酬由基礎工資及績效增量工資兩部分組成，財政核撥的基礎工資和各項補貼每月及時兌現，績效增量工資每月預發50%至70%，其餘在年終根據考核結果核發，在編和非在編人員實行績效增量工資同工同酬制度。

　　在延伸擴展基層衛生機構的服務功能方面，為使城鄉居民近距離享受到基層醫改成果，2015年以來，三明市先後在各縣（市、區）主城區開展了社區醫養結合服務和鄉鎮衛生院在行政村設立衛生所工作。以地方政府出資租賃或購買的業務用房和基本設施設備、由縣級衛計局直接管理的社區醫養結合衛生服務站為平臺，招聘具備資質人員為轄區內慢性病人、老年人、行動不便等重點人群提供連續、綜合、個性化的健康服務。這些服務以政府購買的方式根據績效考核結果支付相應報酬。

　　鄉鎮衛生院在行政村設立衛生所是將鄉鎮衛生院的服務功能延伸到村，從而建立緊密型鄉村衛生服務一體化管理的有效手段。作為全國首個在村級衛生所開通醫保卡的城市，截至今年5月底，三明市已有1001個衛生所開通醫保，農民憑醫保卡就可以在家門口看病。“村衛生所不僅是一個醫療點，更是鄉鎮衛生院基本公共衛生服務和基本醫療服務兩大功能的延伸；不僅是醫療服務工作站，也是集公共衛生服務、醫療服務、養老服務、殘疾人服務、民政服務等功能于一體的社會保障服務平臺，是落實大衛生、大健康的支點和載體。”詹積富説，衛生所的服務對像是全體村民，服務內容是醫養結合，服務原則是預防、關懷為主，服務形式是村醫主導、村民互助，服務要求是病有所醫、老有所養、聚有場所、方便群眾，服務目的則是堅持以人為本，提高村民健康水準和幸福指數。