住院一級護理每天僅9元，比做次美容便宜得多；醫生出診費幾元，CT檢查費幾百元……醫療服務價格的比價不合理，已成為醫療行業的普遍現象。

　　近日，國務院常務會議部署加快推進價格改革，發出新一輪價格改革攻堅的信號。10月出臺的《中共中央國務院關於推進價格機制改革的若干意見》(28號文)指出，積極穩妥推進醫療服務價格改革，合理調整醫療服務價格，到2020年基本理順醫療服務比價關係。

　　體現醫生勞動價值，該漲價的地方要漲。但同時，在居民慢性病負擔重、醫療費用居高不下的情況下，也不能一漲了之。合理的醫療服務比價關係究竟是什麼樣子的？這一喊了十幾年的改革難題究竟該如何破解？

　　——編 者

　　醫療服務價格過低，醫生勞動得不到體現

　　輸液注射收費一次2元，不值一個燒餅的錢

　　最近，北京市朝陽區的周女士去三甲醫院做了一次胸部CT。她看到收費單據上寫了6項收費內容，包括檢查費、全身平掃、螺旋CT、衛生材料費等，總共894.9元。由於醫保實時結算了500多元，周女士沒有花太多錢，但是其中610元的檢查費，相對於7元掛號費來説顯得過高，把她嚇了一跳。“掛號費就是醫生提供診斷服務的費用，檢查費是掛號費的八九十倍，顯得醫生的服務遠不如醫療設備的檢查值錢似的。”她説。

　　統計公報顯示，2014年，醫院次均門診費用220元，每人平均衛生總費用2586.5元，實現連續多年上漲，並跑贏GDP。值得注意的是，並不是所有醫療費用都在上漲，檢查費、藥費節節攀升，而掛號、手術、護理等費用多年未變，價格都在幾元、幾十元。

　　這正是我國醫療價格的現狀——服務價格過低，而藥費、檢查費趨高且不斷推高看病費用，並導致以藥補醫現象如甩不掉的牛皮糖，牢牢把控著醫療服務的局面，成為醫改的一道難題。

　　哪些醫療服務價格偏低？主要是護理費、手術費、床位費、診療費、中醫等技術勞務性服務項目。一名兒童醫院護士長告訴記者，輸液注射收費一次2元，加上觀察費共12元。“就説輸液吧，每名護士起碼經過兩到三年培訓才能獨立操作。這樣一種需要嚴格訓練的複雜勞動收費定價才2元，還不值一個燒餅的錢。”她自嘲道。

　　2元的靜脈輸液費，還不是護理項目中最低的。記者查看了北京市現行的醫療服務價格，發現皮下、肌肉注射0.5元，皮試0.5元，靜脈注射1元，吸痰1.5元，靜脈抽血1元，拆線0.8元。住院護理費用也很便宜。比如，住院一級護理每天僅9元，比做一次美容、洗一次腳都便宜很多。

　　湖北省價格成本調查隊曾對省內53家醫院調查，發現絕大部分醫療服務的價格平均只有成本的41.7%，其中技術勞務性項目價格嚴重偏低，如靜脈注射實際成本為6.7元，為湖北省實際價格的7.4倍；冠狀動脈旁路移植術，收費標準為800元，實際成本高達5252元，為實際價格的7.6倍。

　　醫療服務價格過低，“腦體倒挂”現象普遍，不僅扭曲了醫務人員的勞動技術價值，背離價值規律，還嚴重制約醫療衛生事業的健康發展。

　　一名産科醫生告訴記者：“對我們醫院來説，做剖宮産手術是不賺錢的，整個手術過程包括麻醉師、護士、醫生、助産士總共需要十幾個人，但是只有1000元的手術費。”手術費過低導致産科入不敷出，但這一手術能讓麻醉科、耗材科等部門賺錢，總體上增加了醫院收入。“各醫院的情況基本如此，所以目前國內剖宮産率飆升，已經成為世界第一，而順産率節節下降。”

　　財政補償不足，公立醫院長期以藥補醫

　　應理順價格體系，使醫院收入70%來自服務收費

　　記者了解到，全國各地現行的醫療服務收費標準大多是1999年出臺的，至今未調整過。

　　“我國的醫療服務價格是在計劃經濟體制下制定的，醫療服務價格嚴重低於成本，掛號費沒有包括醫生診查的費用。”中歐國際工商學院衛生管理與政策研究中心主任蔡江南説，多年來醫療成本不斷增加，但醫療服務價格基本沒有調整，政府的投入也沒有跟上，導致醫生價值得不到體現，醫生職業沒有吸引力，更沒有醫生願意到基層去，大病小病人們都往大醫院擠，看病越來越難。“診斷不值錢，很多公立醫院只能靠賣藥、增加不必要的檢查彌補運作開支，一些醫務人員把開大處方、拿回扣作為提高收入的主渠道……這些問題，間接加劇醫患關係的緊張。可以説，醫療服務價格已到了非改不可的地步。”

　　“目前醫療服務價格反映的不是醫務人員勞動的實際成本，它是在計劃經濟體制下，按照剔除醫務人員工資之後的邊際成本來制定的。”中華醫學會黨委書記饒克勤説，政府投入名義上能夠保障醫務人員的工資，但多年以來財政對醫院的投入佔醫院收入的8%左右，對絕大多數醫院來説，財政投入僅夠滿足離退休人員的工資開銷。加之，由於多年來藥品指導價高於市場競爭價，高新技術的儀器設備價格已完全市場化，公立醫院便通過多賣藥、賣貴藥，多做檢查、多用耗材等辦法獲得收入，彌補財政撥款不足，形成了具有中國特色的公立醫院補償渠道——即以藥補醫機制。

　　28號文指出，對於醫療服務價格改革，要建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制。饒克勤説，要使醫療服務價格真正體現醫務人員的勞務價值，首先應測算出該項服務的真實成本，同時厘定醫務人員應享的合理收入水準。“但是醫務人員的勞動成本難以測算，這和醫療行業的特點有關。每一名醫生的勞動成本和價值都不一樣，難有統一的標準；病患情況各異，對醫療品質也很難做出標準化評價。因此，國際上醫務人員薪酬體系一般是按高於社會平均工資的3—5倍來設計的，而我國僅高出18%。”

　　蔡江南説，從國際經驗來看，一所醫院的收入應該70%來自於醫療服務收費，30%來自於檢查、藥品等收費項目。而中國情況正好相反，藥品收入間接彌補了服務收入的不足，結構不合理，醫務人員積極性不足。

　　“要真正體現醫務人員的勞務價值，必須在加大政府投入的同時，縮小醫療服務成本和支出的差距。可以採取總量控制、結構調整的辦法，在總收入的筐裏，想方設法平衡醫療服務收入和藥品加成收入的關係，形成科學合理的補償機制，理順價格體系。”饒克勤説。

　　醫療服務要物有所值，但百姓看病負擔不能增加

　　改革醫保支付方式，防止“按下葫蘆浮起瓢”

　　1997年我國發佈的醫改文件提出，要完善政府對衛生服務價格的管理。時至今日，醫療服務價格改革還在探路，主要原因就在於改革不能單兵突進，必須破除以藥補醫機制，遏止公立醫院賣高價藥的衝動，才能杜絕“按下葫蘆浮起瓢”的費用轉移隱患。

　　蔡江南認為，國家已經明確要取消公立醫院藥品加成，把藥品費用降下去，服務價格才能升上來。實行總量控制，做收入結構上的調整。“可以由政府提供適當補助，這樣對醫保資金不會造成太大負擔，但對醫保的管理水準是挑戰，管理部門需要測算降多少升多少，醫保部門需要和醫院協商，確保不會形成支付壓力。”

　　2012年9月1日起，北京市在友誼醫院和朝陽醫院試點，將5元、7元、9元、14元的掛號診療費改為醫事服務費，按醫師職級確定為42元、60元、80元、100元，醫保報銷每人次40元。同時取消15%的藥品加成，加大政府補助力度。結果發現，醫保患者每次就診藥費下降三成；病人主動流向普通門診；專家掛號量減少，每次給患者就診的時間提高到16分鐘。饒克勤認為北京市試點改革效果總體不錯，體現了醫務人員價值，普通大夫與專家診費價格拉開到58元；醫院從依靠藥品到依靠技術，醫事服務費中60%用於醫務人員的薪酬，醫務人員積極性增加。

　　今年3月，重慶啟動醫療服務價格改革，但是一週後喊停。蔡江南分析，重慶的改革提高了血液透析患者的費用支出，但沒有和醫保協調聯動，改革的成本由患者承擔，增加了患者的負擔，影響了改革效果。他認為，價格改革比較敏感，應該像水、電等公共産品價格一樣，進行公示、討論。

　　“改革醫保支付方式，把按項目付費，改成按人頭、按病種付費，甚至按照國際上更精細的按病組付費，能夠引導醫院控製成本，調整支出結構。在收支總額不變或相對合理增長情況下，調整醫院支出結構，體現醫務人員勞務價值，會激勵醫務人員提高技術水準和服務品質，控制醫療費用增長，也不會增加社會負擔。”饒克勤説。

　　我國已經放開對非公立醫療機構醫療價格的管制，有利於滿足人們不同層次的多樣化需求。前不久，一些省份如江蘇、福建、浙江等開始在一些地市試點醫療服務價格改革，適當提高護理費、手術費、床位費、診療費、中醫等服務價格，降低一些檢驗、大型醫療設備檢查價格，對特需服務、美容、牙科、體檢等市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫療服務項目價格實行市場調節價。從試點地區情況來看，由於改革統籌了價格、醫保、財政投入等各方面工作，總體上百姓看病負擔未有增加，社會反映較好。