記者章鴿 通訊員彭燕娥 李鳴

　　大病保險，通過發揮政府和市場機製作用，完善城鄉居民醫療保障制度，集中體現了十八屆三中、四中全會對社會治理體制、經濟體制、行政體制改革的新要求。

　　2014年8月，國務院常務會議確定採取五大措施加快發展商業健康保險，助力醫改、提高群眾醫療保障水準。其中，大病保險工作已經列入國務院醫改辦2015年重點工作。

　　記者了解到，武漢市于2013年啟動城鎮居民大病保險，城鎮居民大病保險資金實行市、區兩級管理，全市統一使用、統一核算。2013年全市城鎮居民大病保險參保繳費211萬人，2014年214萬人，有效減輕了參保人群看大病、看重病的負擔。2013年共有5655人享受了城鎮居民大病保險賠付，賠付金額4664萬元；2014年共有7251人享受了城鎮居民大病保險賠付，賠付金額6609萬元。

　　大病保險一年最高可報30萬元

　　雖然有基本醫療保險，但遇到花費多的大病，自費部分還要出好幾萬，對很多家庭來説仍是一筆天文數字。這樣遭遇重特大疾病的患者，將通過大病保險得到更多的保障。

　　武漢市醫療保險中心相關負責人介紹，武漢從2013年起施行城鎮居民大病醫療保險，所有參加居民醫療保險的居民和大學生，無需繳費可直接享受大病保險待遇。

　　去年，全市有7251人享受城鎮居民大病保險。參保人從開始還需要到保險公司結算，到辦理出院時可直接報銷相關費用，變得更加便捷了。

　　據介紹，城鎮居民大病保險起付標準為8000元。參保人個人按比例自付的合規醫療費用，超過8000元部分的，可享受城鎮居民大病保險，一個保險年度內起付標準只計算一次。

　　參保人住院和在門診治療重症（慢性）疾病發生的符合政策規定的醫療費用累計計算、分段報銷、按次結算。

　　年度最高支付限額為30萬元，具體比例為：8000元以上30000元及以下的部分報銷50%；30000元以上50000元以下的部分報銷60%；50000元以上的部分報銷70%。

　　強化大病保險的制度保障

　　據了解，2013年度我市城鎮居民大病保險籌資標準是27元/人，以後根據大病保險資金實際運作情況調整。資金來源是從城鎮居民醫保基金中，按當年參保繳費人數和籌資標準撥付給商業保險機構作為大病保險資金。

　　支付範圍是參保人員住院和在門診治療重症（慢性）疾病，由個人自付的合規醫療費用，超過城鎮居民大病保險起付標準以上的部分，由商業保險機構按規定賠付。合規醫療費用是指符合我市居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍和支付標準規定，由參保人員個人支付並按《武漢市城鎮居民大病保險工作實施細則（試行）》規定扣除後的醫療費用。

　　計算合規醫療費用時，需用醫療總費用扣除醫保統籌基金已支付費用、自費費用、普通門診費用、住院起付標準費用、超出居民基本醫療報銷規定的“門重”、“門慢”疾病支付範圍的醫療費用、乙類費用先自付10%部分、參保人經批准在外地就醫發生的醫療費用先自付10%部分。

　　市人力資源社會保障局通過公開招標，確定中國人壽保險股份有限公司武漢分公司承辦我市城鎮居民大病保險，並與其簽訂了城鎮居民大病保險協議。

　　推動武漢城鄉居民大病保險示範區建設

　　湖北省是中部六省中最早在全省開展大病保險工作的省份，涉及參保（合）群眾約5，000萬人。湖北保監局為推動武漢保險示範區建設，多次召開專題會議研究有關問題、協調相關政策，與大病保險承辦公司簽訂規範經營責任書，明確“八個必須、八個嚴禁”的監管要求。

　　細化分解示範區建設任務並具體落實到承辦公司和個人，及時督辦。主動與武漢市金融局、醫改辦、財政局、人社局、衛計委等部門溝通協調大病保險項目合同續簽、統籌層次、費用稽核等方面的問題，並聯合開展現場調研，學習外地先進經驗做法，增進共識。

　　指導承辦公司探索醫療費用管控新措施，要求承辦公司醫學專業服務人員佔大病保險工作人員的比例不低於30%；鼓勵承辦公司設立醫學專家組，逐步介入醫療行為管控；推廣運用智慧稽核系統，實現醫療費用稽核自動化，減少不合規費用支出。

　　建立城鎮居民大病保險合署辦公機制。明確規定保險公司負責初審，市醫保中心負責復審。對定點醫院提出扣減費用需進行復議的申訴，由醫保中心與承保的保險公司聯合進行復審，確定最終扣減費用。賠付費用由保險公司直接劃入參保人員提供的銀行卡或定點醫院提交的賬戶中，從費用審核到經辦操作各環節起到了相互監督、相互促進、共同提高的作用。

　　建立健全城鎮居民大病保險操作管理制度。為使大病保險工作落到實處，促進大病保險經辦業務的規範操作，我市制定了《武漢市居民大病保險業務操作管理細則》，對醫保經辦機構和保險公司的職責進行了明確；對業務辦理的範圍、許可權和辦結時限做出了規定；對雙方的業務流程、資料交接、賬表審核簽字提出了要求。

　　建立了醫保經辦機構和保險公司聯繫人制度。在經辦參保居民現金報銷業務中，對於報銷資料不全、受理輸機有誤的，通過聯繫人快速進行處理，定期召開聯繫人會議，通報辦理賠付過程中出現的問題，探討解決的辦法和措施，完善業務操作規範和審核標準。

　　武漢城鄉居民大病保險2013年實現全覆蓋，2014年7251人享受了居保大病賠付，賠付金額6609萬元。記者胡冬冬 攝

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