新型農村合作醫療資金是國家用來緩解農民看病貴的“救命錢”，卻屢屢被犯罪分子詐騙、套取。近年來，在全國多地均發生了新農合詐騙案件，記者調研發現，在新農合詐騙案件中，一些定點醫院參與到詐騙中，通過偽造、套取參合農民住院資訊、冒名報銷、延長住院時間等方式套取新農合補償金。

　　專家建議，應加快醫療資訊網路建設，加強制度建設，加強基層監管隊伍建設，對個別醫療機構的騙保行為採取“零容忍”態度。同時加大宣傳力度，提高參合農民法制意識，讓參合農民認識到騙取新農合基金是嚴重的犯罪行為，管好、用好新農合這筆“救命錢”。

　　救命錢遭大肆騙取

　　醫院“內鬼”參與分肥

　　一些地方公安機關工作人員告訴記者，新農合是近些年詐騙刑事犯罪高發區。既有參合農民報假賬騙取補償金，也有農合經辦機構虛報、瞞報、截留、隱匿基金，還有定點醫院勾結參合農民偽造假住院證明、延長住院時間套取資金。

　　2015年，各級財政對於新農合的每人平均補助標準提升至380元，農民個人繳費標準提高至90元，新農合政策惠民力度不斷加大，農民對於新農合惠民政策讚不絕口。

　　不過，記者調研發現，近年來，一些定點醫院和犯罪分子勾結，通過套取或偽造參合農民資訊、挂床騙保、冒名報銷等行為，瘋狂攫取醫保資金，對新農合基金造成了威脅。

　　湖南郴州臨武縣公安局經濟犯罪偵查大隊2014年9月查獲了一起特大詐騙新農合基金案件，涉案金額達1800多萬元。

　　據臨武縣公安局相關負責人介紹，民警調查發現，臨武縣城東醫院管理人員孫某、卓某，利用收集的參合人員證件資訊，在患者未到醫院治療或是到醫院門診治療但並未住院的情況下，通過偽造患者病歷、延長患者住院時間，變更醫治病種和虛增病人住院費用的方式，指使醫院農合專管員將偽造的參合農民住院醫療資訊錄入與縣合管辦聯網的農合系統，向縣合管辦報銷農合補償金，大肆套取農村合作醫療補償金，被利用的參合農民達1.3萬多人次。截至2013年12月，臨武縣城東醫院涉嫌套取農村合作醫療補償款共計1800余萬元。

　　記者發現，詐騙新農合基金，從編造病歷、開處方、治療，多個環節都需要包括醫院乃至有關監管人員的全程配合，正是由於參與分肥的“內鬼”做手腳，套取醫保資金的行為愈演愈烈。

　　湖南綏寧縣人民法院近期審結了一起新農合詐騙案，法院審理髮現，綏寧縣中醫院五官科負責人遊某就與患者“合作”，利用患者的身份證和農合卡，虛構患者住院資料，偽造患者簽名，多次套取新型農村合作醫療住院補償款。

　　不法“仲介”

　　聯手醫院行騙一條龍

　　記者梳理近年來發生的新農合詐騙案件，發現詐騙手段不斷翻新，甚至形成一條灰色的産業鏈。尤其值得注意的是，異地就診報銷監管存在漏洞，給不法分子可乘之機。

　　一是電信詐騙流行，利誘參合農民。一些犯罪分子通過各種方式拿到參合農民的電話號碼，群發短信、利誘參合農民參與詐騙，一些參合農民收到騙保短信經不住誘惑，將自己的身份資料發給犯罪分子，讓其利用虛假的住院記錄和發票詐騙新農合補償金。

　　二是行騙一條龍，“仲介”賺“手續費”。記者調查發現，目前，收取參合農民身份證和醫保卡已經形成一個行業，“仲介”負責收取農民身份證和醫保卡，利用在醫院的“內線”套取住院記錄和發票，向參合農民收取發票面額20%左右的“手續費”，再由參合農民到當地農合辦報賬。

　　近期，湖南沅江市人民法院公開審理了一起新農合詐騙案，26人偽造醫療票據報銷實施醫療詐騙獲刑。據介紹，2013年6月至12月期間，犯罪嫌疑人邱某偽造廣東各醫院門診、住院收費收據、住院清單、出院診斷證明、發票等資料，“仲介”趙某以每張醫療證3000元的價格蒐集參合農民的身份證和醫療證，隨後利用微信等工具傳給邱某參合農民的身份證和醫療證，在湖南益陽等地的合作醫療辦公室實施醫療詐騙，累計金額達100多萬元。

　　湖南是勞動力輸出地，不少參合農民到外地打工，因病在外地就醫需要回參合地報銷，而異地就診報銷監管存在漏洞，各地的醫保部門沒有實現聯網，不能實現資訊共用。農合辦審核人員只能從住院清單等推斷其就醫資料真偽。加之縣農合辦審核人員有限，如果外地醫療機構人員與不法分子合謀，利用虛假材料到異地進行新農合報銷，稽查難度很大。

　　三是基層衛生院套取新農合基金成風。湖南衛生部門一位負責人告訴記者，基本藥物制度實施後，鄉鎮衛生院告別“以藥養醫”，收入銳減，便想方設法通過借用參合農民的合作醫療證、偽造住院患者、製作假處方、假病歷産生虛假醫療費用，騙取新農合補助金，用於辦公經費及人員開支。

　　監管漏洞亟待填補資訊網路有待建設

　　專家認為，新農合基金是參合群眾的“保命錢”，應加快資訊網路建設，加強對新農合定點醫院的監管力度，對於醫院惡意套取新農合基金的行為，予以嚴懲，同時加強對參合農民的法制教育，讓參合農民認識到騙取新農合基金是嚴重的犯罪行為。

　　湖南省臨湘市衛生局副局長李先春説，目前，新農合基金運作存在風險，安全受到挑戰，基金支出壓力陡增。

　　湖南省衡陽市第一人民醫院相關負責人説，城鎮居民醫保拖欠醫院資金是“老問題”，而如今新問題是新農合也出現拖欠醫院補償款，讓一些醫院苦不堪言。

　　記者從湖南省衛計委獲悉，2015年，湖南省新農合各級財政補助達380元每人每年，比2014年提高60元；各級財政對新農合基金的補助規模預計將達到198億元，比2014年增加約31億元。同時，湖南省將在全省推開大病保險制度，通過新農合基金委託商業保險機構承辦途徑，對自付費用偏高的大病患者再次進行補償，進一步降低農村大病患者的負擔。

　　據湖南省衛計委相關負責人介紹，湖南省已逐步建立和完善了定點醫療機構監管機制。湖南省衛生計生委新農合考核工作，考核涉及新農合即時結報服務、病例稽核，並將次均住院費用增長率、次均可報銷住院費用比例、新農合目錄外藥品費用比例等納入考核範圍。

　　據湖南省衛計委介紹，湖南省衛生部門對於四大騙保行為“零容忍”：一是偽造病歷套取騙取新農合基金；二是醫療機構採取挂床住院、分解住院、串換診療項目和藥品等手段，騙取新農合基金；三是非參合人員冒用參合人員身份進行就診、住院，騙取新農合基金；四是醫院降低住院標準，收治達不到住院標準的參合人員入院治療，套取新農合基金。

　　記者從湖南省衛計委了解到，湖南省將每年對定點醫療機構履行新農合服務協議的情況進行考核，並將關鍵性、綜合性醫療費用指標管控與醫務人員的定期考核、醫院等級評審及醫院發展規劃等掛鉤。

　　專家認為，應從以下方面加強對新農合基金的監管。

　　一是加快醫療資訊網路建設。目前，我國醫保資訊尚無統一規劃和標準，各地沒有實現資訊共用，重復參保、重復報銷騙取醫保資金的案例屢見不鮮，應建立醫療機構資訊共用平臺，實現住院票證網路查詢和住院時間、地點等基本資訊查詢共用，並將醫保卡使用情況記入個人誠信檔案，直接與報銷額度掛鉤，維護新農合基金的運作安全。

　　二是應嚴厲打擊醫療機構套取新農合基金行為，建立“新農合”定點醫療機構準入和退出機制。湖南嶽陽樓區衛生局局長楊曉明建議，對於定點醫療機構偽造病歷套取騙取新農合基金、挂床住院、串換診療項目和藥品等騙取新農合基金的行為，採取降低報銷比例、暫停或取消定點資格等嚴厲措施。

　　三是加強制度建設。建立嚴格透明的財務、審計制度，及時堵上監管漏洞。衛生行政主管部門、紀檢部門加強監督，實行責任追究制，對因監管不力造成嚴重後果的機關和個人追究其相應責任。

　　四是加強參合農民的普法教育。加大宣傳力度，讓參合農民認識到騙取新農合基金是嚴重的犯罪行為，增強其法制意識。同時，解決好農合辦管理人員及其工作人員編制、經費等問題，探索切實可行的績效考核辦法，調動基層工作人員的積極性。