早在2012年，國家多部門出臺了關於商業保險機構參與新農合服務的指導意見，明確了引入商業保險的重要意義、基本原則、準入資格。目前新農合採取縣級統籌的方式，商業保險參與新農合由各縣市自行探索，湖南省主要有中華保險、人保財險、中國人壽等多家保險公司開展這項業務。

　　記者了解到，通過幾年的運作，商業保險機構較好地解決了新農合的騙保問題，節約了老百姓的“救命錢”。據湖南醴陵市新農合無責意外保險經辦機構的統計，商業保險公司介入的第一年，查出的不符合新農合報銷政策的有854人，涉及金額400多萬；第二年拒賠的案例有1193個，涉及金額500萬元左右。

　　中華保險湖南分公司意外和健康險部總經理李雲喜介紹説，過去新農合醫療費用每年增長15%至20%，商業保險公司介入後，費用增長幅度可以控制在5%至8%的範圍，從而有效遏制了醫療費用的“通脹”。

　　常德市鼎城區農合辦紀檢委員楊里程認為，通過政府招標採購引入商業保險機構參與新農合，當地已經運作了兩年，解決了政府人手不足的問題，也有利於保障基金的安全，效果令人滿意。

　　記者了解到，商業保險機構的主要經驗，一方面是通過專業查勘“擠水分”，不該賠的不賠了；另一方面通過聯合辦公和一站式服務，該賠的賠得快了。

　　針對新農合騙保風險，中華保險公司的做法是，由有經驗的老查勘員和有醫學背景的醫勘人員實行“雙重保障”，一般一個縣級機構配備有6個工作人員和兩台查勘車。查勘員主要調查案件真實性，醫勘人員主要調查是否過度醫療。

　　記者在中華保險鼎城行銷服務部看到，每個案件卷宗都包括調查表、醫院診斷書、入院出院記錄、病人費用清單、新農合基金相關法律告知書、參合證明等材料。服務部副經理戴青説，經過電話篩選、醫院看望傷者、實地走訪等步驟，複雜的案件需要花費一兩周時間，調查多個回合。

　　商業保險機構“一站式”服務給老百姓帶來了便利。商業保險機構一般與農合辦設立聯合辦公室和理賠服務窗口，並與各級醫院建立良好的合作關係。具體案件的理賠流程是，參保人發生意外後，經查勘認定是保險責任的，病人出院時繳納應交的費用即可，剩下的部分由醫院和保險公司結算，不需要病人到保險公司索賠。

　　此外，商業保險機構一般是跨區域經營，在全國都建有網路，可以實現統一調度。在外地打工的參合農民出現意外事故後，當地分公司就可以派人進行核查，做到了方便、快捷、高效。

　　根據有關部門出臺的意見，商業保險機構參與新農合的一項原則是“保本微利”，並以此合理確定新農合經辦服務費用。記者了解到，多地商業保險公司在縣一級的分支機構，承辦新農合業務屬於虧損經營，並未實現“保本微利”的目標。

　　有保險業內人士表示，現在對“保本微利”缺乏明確界定，很多情況下沒有充分考慮醫療費用增長和保險公司成本上漲。如果一味壓低購買服務的價格，各保險公司在競標時進行“價格戰”，最後的結果可能是難以真正履行賠付。

　　湖南保監局有關負責人認為，商業保險機構要解決新農合運作虧損的問題，一是要加強自身的精細化管理和成本管控，二是政府職能部門對保險公司承辦的成本要進行合理測算，在嚴格監管的前提下給予商業保險機構以適度的發展空間。

　　中華保險醴陵市支公司經理周定和建議，商業保險機構介入新農合，要建立可持續經營的長效機制。一方面是“做實”保本微利，確保保險公司在扣除支付的賠款和管理運營成本後獲得合理利潤；另一方面，招標要有長久的計劃，按照政策“商業保險機構委託週期一般不少於3年”，這樣有利於保險公司樹立持久的經營思路。

　　從事醫藥領域投資的海虹控股公司新聞發言人陸揮認為，在沒有大規模引進智慧審核系統的當下，商業保險的核保主要依靠人工，成本較高，而且核保結果還不可靠，導致賠付率高；核賠需要人工審查發票、並前往每家醫院核賠工作，保費的10%至20%都用到了人工審核花費上。

　　多位商業保險公司人士表示，現在工傷保險歸人社部門，新農合歸衛生部門，各部門之間的賠付資訊不共通。而且保險公司到醫院、公安部門、交警等部門調取包括醫院病歷資訊、120急救記錄、交通事故處理記錄、工傷賠付記錄等證據的難度大，這都增加了新農合的查勘難度和運營成本。

　　湖南保監局有關負責人認為，不論是商業保險機構還是政府部門，共同目標都是要做好對醫療行業合理性、醫療費用真實性的監管，減少新農合基金的不合理支出。因此，醫療管理等部門的資訊系統應該和商業保險公司實現適度的交換和共用，讓商業保險公司更好地發揮作用。