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保險條款遇衝突優先考慮被保險人利益

  • 發佈時間:2015-09-10 01:52:25  來源:京華時報  作者:佚名  責任編輯:羅伯特

  張女士此前為自己投保意外傷害保險100萬。3個月後,其在河北淶水縣自然旅遊休閒中心點燃篝火時不慎燒傷,並到304醫院住院治療,遂後向保險公司索賠意外燒傷保險金。

  保險公司調查人員經事發地及客戶就診醫院核實,意外事故屬實,醫院診斷明確。張女士總燒傷(軀幹及四肢)面積達35%,其中III度燒傷面積8%,根據張女士投保的意外傷害保險條款中“意外燒傷保險金”、“意外燒傷”釋義等相關內容,其III度燒傷面積8%,未達到該險種軀幹及四肢“足10%”的最低賠付標準,故拒絕賠付意外燒傷保險金。

  張女士認為其當時情況符合該險種約定的內容,保險公司應根據合同約定正常賠付保險金。因溝通無果,最終張女士將保險公司告上法庭。

  ■調解要旨

  人民法院開庭審理張女士訴保險公司人身保險合同糾紛案。矛盾雙方各執一詞,張女士認為,依據《保險法》第三十條規定:“對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。”因此,保險公司應當承擔保險責任,支付意外燒傷保險金100萬元並額外給付累計已交保險費。

  保險公司則認為,在保險合同中承保的意外燒傷應當僅指意外事故導致的Ⅲ度燒傷,此Ⅲ度燒傷的面積需要達到《意外燒傷保險金比例表》約定的比例後,保險公司承擔相應的保險責任,並不是原告張女士主張的各程度燒傷面積之和達到《意外燒傷保險金比例表》約定的比例。

  法官認為保險公司的主張存在一定的合理性,同時被保險人也確實因為意外燒傷遭受了很大的傷害,建議雙方進行調解。後經訴調對接機制,協助法官共同努力,雙方達成一致,保險公司賠償張女士60萬。

  ■案件評析

  保險合同屬於格式合同,當事人雙方存在著地位不平等性,由於保險人訂立合同過程中處在優勢地位,因此很容易發生保險合同糾紛,因此需要保險公司在設定産品過程,在保證産品嚴謹性的同時,儘量做到保單的通俗化、簡單化。保單的複雜性→定程度是由其産品特性決定的,保險公司既不能→味強調保險合同的嚴謹,而忽視消費者的利益訴求,也不能忽視保險合同的特徵,片面的追求保單的通俗性,要把握好保單通俗和確保用語嚴謹之間的合理邊界。同時,還應區分不同保險産品的特性以及不同消費者的需求設立不同標準,主要提高針對普通消費者的→般保險産品的通俗程度。

  注:以上案例由北京保險行業協會提供

  京華時報記者牛穎惠整理

  京華時報漫畫覃超

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