“加強醫保基金管理，就是要當好醫保基金的守護人，管好、用足老百姓的‘救命錢’，為百姓健康撐起一片晴空，讓所有人分享改革發展的紅利。”

　　——徐州市人力資源和社會保障局局長 孟鐵林

　　近年來，徐州的醫保工作，注重運用網際網路思維，不斷加大資訊技術和網路載體的運用，注重制度設計，注重完善醫保政策，千方百計全方位堵塞各種漏洞。尤其是2012年以來，該市根據存在的刷卡亂象、監管盲點等突出問題，有計劃地推出定點藥店進銷存資訊管理系統、定點機構遠端視頻監控、網上監控和數據挖掘系統等監管措施，形成覆蓋全市所有定點單位，全方位、全天候的科學監管體系，使醫保基金作用得到充分發揮，實現了經濟效益和社會效益雙提升。

　　“亂刷卡”，失去藏身之所

　　據了解，徐州市區現有城鎮參保人員162萬人，平均每天刷卡量4.69萬人次。而“代刷醫保卡”、“以藥換物”等現象一度屢禁不止。

　　通過多方調研得知，醫保定點單位頻發的串換藥品、刷卡套現等違規行為，必然表現在藥品採購、銷售和庫存數量的賬實差異上，因此，抓好藥品進、銷、存各個環節的管理是基礎和關鍵。從2012年起，徐州市自主研發並實施定點藥店“進銷存”資訊管理系統，當年在58家藥店全部安裝使用。

　　按照這套系統要求，藥店要將全部藥品的採購、銷售資訊逐筆導入“進銷存資訊管理系統”，並對照原始進貨單和發票實施全部盤庫與重點藥品抽查，確保每月對所有定點藥店的進貨憑證、銷售記錄和藥品庫存進行核查，每年對A類藥店（可刷醫保統籌基金的藥店）全部藥品盤庫不少於3次，對B類藥店（只能刷醫保個人賬戶的藥店）不少於1次。全市每年檢查定點單位700余次，藥品種類3萬多種，藥品數量近百萬盒。

　　這套“進銷存”系統，目前已在全市183家一級醫療機構推廣使用，真正實現了對定點藥店藥品經營全過程的監管，不僅加強管控藥店進貨渠道，遏制藥品回流現象，還有效防止了定點藥店銷售假冒偽劣藥品行為。所有賬目明明白白，“亂刷卡”徹底失去藏身之處，而成效立竿見影：2012年結算費用，月均下降353.7萬元；刷卡人次月均下降4萬人次（由31萬人次下降到27萬人次），當年即節省醫保基金4244萬元。2013年同比節省8023萬元，2014年同比節省425萬元。

　　“無盲點”，得益遠端監控

　　“亂刷卡”現象基本銷聲匿跡了，新的問題又凸顯出來。個別違規單位挖空心思打“時間差”，專門利用醫保部門下班的時間違規操作，給查處取證帶來困難。徐州市2013年又開發啟用了遠端視頻監控系統。一個能夠實現影像和實時刷卡數據同步傳輸、對特殊人群重點監控和視頻監控市縣共用平臺的“醫保遠端視頻監控中心”應運而生，並配備20名專職工作人員。該系統已在277家定點單位使用，覆蓋市區所有一級定點醫療機構和定點藥店，能夠第一時間發現違規騙保線索，鎖定違規騙保證據並依照相關規定進行查處，實現對定點單位實時線上監管。視頻監控覆蓋了定點單位收款臺、藥品櫃檯、康復診室出入口等各個區域，具有垂直180度水準360度旋轉、22倍變焦和聲音採集功能，錄影存儲時間可長達12個月。比如徐礦某大藥房內部人員串換藥品，刷卡購買的是西藥，取走的卻是中藥枸杞，調取監控看得清清楚楚。雲龍某衛生服務中心存在代非定點單位刷卡，同一人竟持有9張醫保卡刷卡結算，也是難逃”法網”。

　　截至2015年6月底，全市遠端視頻監控系統共發現違規線索981例次，查實689例次，查實率70%，有效遏制了醫保基金的違規使用。一級醫療機構和定點藥店刷卡費用明顯下降，2013年較2012年下降1.05億元，2014年較2013年下降2091萬元，2015年上半年較去年同期下降187萬元。目前，遠端視頻監控系統已延伸至徐州市屬各縣（市），今年年底前將實現全市所有轄區全覆蓋。

　　“智慧化”，管住醫生之“筆”

　　“亂刷卡”、“以藥換物”是小醫院或藥店的主要違規手段，而大醫院存在的問題，則大處方、濫檢查、小病大治，不僅造成醫保基金的極大浪費，也增加了患者的負擔。這是醫保監管的重點，也是難點。

　　2014年，徐州結合實際，創造性地開發完成了“網上監控和數據挖掘智慧監控系統”，實現醫保監管“事先提示、事中監控預警和事後責任追溯”。尤其是，把醫學知識庫引入到監管程式，收錄醫學規則279.32萬條，有效提高了對大型醫療機構的智慧化監管能力。目前，該系統已在徐州市區所有醫療機構投入使用，通過對系統監控平臺反饋數據的篩選，今年上半年共發現疑點數據4.5萬條，納入稽核的門診疑點數據1780條，病案4974份，查處違規醫療機構114家次，違規病案1808份，涉及違約費用共計63萬元。

　　醫保智慧監控系統，除了實現對部頒規則的全覆蓋，還結合徐州實踐，創建監控規則146條。在事先提示規則方面，創新性地開發了剩餘藥量提醒、檢查項目同城互認提醒等20條規則。醫生在開具處方或下達醫囑時，電腦系統自動將相關數據上傳到醫保醫療服務監控平臺，並通過篩查將結果反饋到醫生工作站提醒醫生。該監控系統實現了統籌地區內醫療資訊數據共用，醫生可了解到參保人3個月內在徐州任何一家定點機構的購藥資訊和剩餘藥量，以及7日內做過的大型檢查項目。在事後監控規則方面，則重點針對工作中遇到的監管難點問題，研發了中藥飲片管理、病種關聯、高額耗材及項目對照和價格監控規則等。此外，還開發了臨床路徑和單病種費用管理功能。

　　通過對醫療機構上傳的病種費用統計分析，為醫保政策制定、價格談判機制建立、付費方式改革等提供基準數據和政策依據；通過對單病種結算的監控，可對醫療機構不按照臨床按路徑施治、縮減醫療服務等行為進行管理。目前，醫保智慧監控系統已將工傷職工、傷殘軍人的醫療費用納入監控範圍，今年年底前將覆蓋全市，真正實現醫療、工傷、生育保險“全市一體化智慧監控管理。”

　　智慧監控系統實施一年多來效果顯著。職工醫保、居民醫保在出院人次、醫保總費用、醫保住院統籌基金使用等核心指標的增長率上，均出現較大幅度回落。今年上半年與去年同期相比，職工醫保出院人次增長率由36.5%降至16.1%。居民醫保出院人次增長率由38.1%降至12.7%。職工醫保總費用增長率由36.2%降至19.5%。居民醫保總費用增長率由41%降至16.3%。職工醫保住院統籌基金增長率由36.8%降至20.3%。居民醫保住院統籌基金增長率由37.7%降至16.6%。

　　“法治化”，實現從亂到治

　　徐州將醫保管理納入法治軌道，實行內控、外聯兩條線監管。

　　對內，實施風險管理，加強內審內控，規範權力運作，對工作中發現的漏洞及時補防，對騙保行為嚴查重處。近3年來，解除和暫停定點協議19家，處罰違規醫生22人。建立“黑名單”制度，暫停150名違規參保人員的醫保卡刷卡功能，並在媒體上公示。對於“亂刷卡”的個人，實行手機推送資訊預警，並開展針對性約談。2014至2015年6月底，共約談了441名“亂刷卡”人員。 建立“門慢、門特”病人年審和退出機制，取消、變更待遇7380人，年節省醫保基金4428萬元。

　　對外，實行部門聯合監督。建立人社、衛生、藥監、物價4部門聯席會議制度，對醫院、藥店實施綜合治理，處罰結果共用，形成監管合力，最大限度擠壓違規空間。聯合市法院、檢察院、公安、監察、衛生、藥監等7部門下發《關於依法懲處騙取醫保基金行為的通告》，對醫保領域存在的違法違紀行為進行全方位監管。

　　在查處案件過程中，主動作為、衝破阻力、從重從嚴、一查到底。目前，已立案查處8起，涉案人員37人，判刑29人，有力震懾了違規騙保行為，形成醫療機構、參保人員自覺遵守和執行醫保政策的良好局面。

　　通過近幾年的有效監管，徐州每年節約“不合理支出”億元以上。該市將節約下來的有限的醫保基金，全部用在“真正需要看病的人”身上，不斷提高醫保待遇水準，努力做到小病“方便看”、大病“不致貧”。建立了職工醫保補充保險、居民醫保大病保險長效機制，真正為大病患者減負，時現暖流涌動。從2012至今，徐州共開展了3次補助，共有2.87萬名重病參保群眾獲得1.72億元的補助。為讓受助群眾及時領取補助資金，還專門登報廣而告之，專門電話通知 ，專門組織發放。有些大病患者在被通知領取“二次補助”資金時，常常先是不敢相信，後又感激不盡。徐州市還對收治“急危重症”的定點醫療機構，每年給予5000萬元專項補助，累計已補助1.5億元，近4年來從未出現醫院推諉重病參保人員的現象。

　　在“異地聯網結算”這一熱點問題上，徐州也邁出了實質性的一步。目前，城鎮職工基本醫療保險省內異地就醫聯網結算率達到80%。2014年實現異地聯網結算29725人次，結算金額2691.6萬元。並實現了與山東濟寧、棗莊和安徽淮北、宿州等市的醫保聯網結算，年底前還將完成與上海的異地就醫結算工作，進一步提升徐州作為淮海經濟區醫療中心的服務功能。

　　徐州醫保監管的做法和經驗，引起了各級領導和媒體的廣泛關注。《人民日報》、《新華日報》、《中國勞動保障報》等主流媒體先後20余次介紹徐州醫保監管經驗。國家人社部和江蘇省政府等領導來徐州視察時，都予以充分肯定和讚揚。今年2月4日，省政府負責人來徐州調研人社工作時指出：徐州的醫保監管做法是成功的，這是工作方向、也是醫改的重點，要把徐州好的經驗做法在全省推廣。

　　“風霜雪雨人生路，醫療保險伴您行。”隨著我國醫療保險制度改革的不斷深化，徐州必將在當前和今後的工作實踐中，更加注重運用網際網路思維，不斷完善醫保智慧監控等系統，管好、用足老百姓的“救命錢”，最大程度發揮醫保基金的保障作用，向“人人享有更高更好的醫保水準”邁進，努力奏響中國夢的徐州醫保最強音！