編者按：雲南省玉溪市在推進醫改過程中，始終採取積極穩妥、紮實推進的做法，從關鍵環節抓起，持續推進體制改革和機制創新，分階段、分層次、分步驟地將醫改工作不斷推向深入，對醫改方向把握準確，對醫改問題把脈清晰，對醫改步驟把控理性，對醫改成效自信樂觀，為廣大中西部地區推進醫改提供了改革經驗，值得學習和借鑒。

　　 

　　玉溪地處雲南省中部，是雲南省第三大地級市，下轄1區8縣、75個鄉鎮（街道），總人口235萬。

　　醫改啟動以來，玉溪市堅持以問題為導向，紮實穩妥推進醫改各項工作，成效顯著。

　　科學統籌用好新農合資金

　　問題：看不起病

　　新農合籌資水準低、抗風險能力弱、農民看病困難。

　　做法

　　2010年，出臺《關於提高農民基本醫療保障和健康水準的決定》，從2011年1月起將新農合財政補助標準由每人平均120元提高到260元（紅塔區、新平縣由每人平均120元提高到280元），大幅度提高籌資水準。

　　同時，按照“保基本、廣覆蓋、可持續”的原則，就科學統籌用好新農合資金提出三大目標：

　　“基本醫療有保障”，大幅度提高住院報銷比例，鄉鎮級為95%以上，縣區級為75%—90%，省市級提高到55%—60%。2014年全市每人平均籌資達435元，縣區、省市住院報銷比例再提高5—10個百分點。

　　“大病救助建機制”，建立新農合大病救助制度，對單次住院費用超過1萬元的，扣除按新農合規定報銷金額後，對符合新農合報銷政策的自付費用再次給予50%—60%的報銷補助，住院補償年封頂線達16萬元，並於2013年下半年取消報銷封頂限額。

　　“慢病門診可補償”，將糖尿病、腫瘤放（化）療等10個病種納入門診慢性病統籌管理，實行門診限額補償，其中腎功能血液透析年補償金額最高達5萬元。2014年管理病種數擴大到14個以上，血友病年補償金額達8萬元。

　　成果

　　農民小病拖、大病扛、慢病基本管不了的重大民生問題得到有效解決，初步實現參合農民“看得了病”“看得起病”。以大病救助為例，僅2014年一年，全市共有16645人次獲得大病救助補償，因病返貧現象在很大程度上得到緩解。

　　 

　　築牢醫療衛生服務“網底”

　　問題：看不好病

　　醫保改革措施釋放了農民就醫需求，就診人數迅猛增加，“看得好病”的需求更加強烈。但由於區域內優質醫療資源不足，基層醫療衛生機構服務能力不強，特別是鄉村醫生素質不高、服務能力弱等問題成為制約群眾“看得好病”的主要障礙。

　　做法

　　全面推行基層醫療衛生機構綜合改革，著力提升鄉村醫生隊伍素質，努力擴充區域優質醫療資源。

　　一是全面推行基層醫療衛生機構人事制度、分配製度、補償機制、運作機制綜合改革，突出政府提供基本公共衛生、基本醫療服務的主體地位，體現公益性。

　　二是全面提升鄉村醫生隊伍素質，在全省率先出臺《全面提升鄉村醫生素質三年行動計劃（2011年—2013年）》，建立健全鄉村醫生準入、退出、保障、招聘、培訓、績效管理等6大機制，出臺了招聘醫學院校畢業生到村衛生室工作、開展鄉村醫生免費中專學歷教育培訓工程、對辦理退出手續的鄉村醫生按月發放退養補助等政策措施。2011—2013年，共面向社會公開招聘439名中專及以上畢業生充實到村衛生室，對372名學歷不達標的鄉村醫生開展學歷教育。

　　三是全力擴充區域範圍內優質醫療資源，充分發揮市場對資源配置的決定性作用，堅持政府投資和社會資本參與“兩條腿”走路，走“爭取、引進、盤活”之路，先後引進京金大洋控股公司投資25億元建設一家三級綜合醫院和健康産業園，引進華潤醫療集團參與市兒童醫院建設運營和管理，加快了優質醫療資源的擴充步伐，初步形成了優勢互補、機制互融、多元辦醫、多向發展的辦醫局面。

　　成果

　　醫療衛生機構硬體水準和鄉村醫生隊伍服務能力明顯提升，尤其是使鄉村醫生具備看得好、診得準普通病和常見病的能力，築牢醫療衛生服務網底。通過大力發展社會辦醫和引進優質資源，提高了全市醫療技術的整體水準和救治疑難雜症的專業能力，有效地滿足了人民群眾不同層次的就醫需求。

　　 

　　加快衛生資訊化建設

　　問題：“資訊孤島”和“資訊煙囪”

　　基本公共衛生服務居民健康紙質檔案堆積如山，使用效率非常低；各醫療機構之間“資訊孤島”的問題十分突出，甚至同一醫院不同科室之間都使用不同的軟體系統，居民在不同醫療機構就診的資訊無法得到有效整合。

　　做法

　　2010年，自主研發“居民電子健康檔案管理系統”，啟動衛生資訊化系統建設。堅持“總體規劃、試點先行、分期實施”和“設計從上而下、實施由下而上”的原則，由村、鄉鎮逐步向縣區、市級延伸，採取政府與企業合作研發的建設模式，投資約8000萬元，建設以市級數據中心、醫療衛生機構管理資訊系統、基層醫療衛生機構終端、網路支撐體系為主要內容的“四位一體”衛生資訊化系統。

　　成果

　　目前，全市已有672個基層醫療衛生機構應用上線，上線率已達93.3%，日均近5000多人次，資訊化整體建設工作走在雲南省前列，發揮了引領示範作用。

　　衛生資訊化建設使基本公共衛生服務居民健康檔案由“死檔”變為“活檔”，消除了醫療衛生機構“資訊孤島”和“資訊煙囪”，夯實了基層基礎工作，促進了資訊資源的互聯互通和醫療資源的優化配置，規範了基層診療和基本公共衛生服務管理流程，提升了醫療服務效率和品質。

　　 

　　縣鄉村醫療服務一體化管理

　　問題：鄉鎮衛生院不願幹不會幹

　　基層醫療衛生機構全面實施基本藥物制度、取消藥品加成後，玉溪市將鄉鎮衛生院納入財政全額預算單位，並實施了績效工資制度。在保障機構正常運作的同時，也帶來了負面效應，全額撥款使鄉鎮衛生院端上“鐵飯碗”，醫務人員有了穩定的工資收入，工作積極性不斷下降，産生了推諉病人“不願看病”、骨幹人才流失“不會看病”的問題，患者都往上級醫院跑，大醫院人滿為患，部分鄉鎮衛生院無人問津、門可羅雀，甚至出現了“零門診”“零收入”的現象，“錢往下走，人往上走”的問題日趨嚴重。

　　做法

　　探索建立城鄉醫療人才、技術雙向流動和基層首診雙向轉診制度，2013年啟動實施了縣鄉村醫療服務一體化管理改革，縣級醫療機構以管理、技術、設備、培訓等為主要支援手段，以整體託管為主要形式，以對口幫扶為補充形式，以“四有權、十統一、八不變、兩獨立”為基本內容，對鄉鎮衛生院的行政管理、基本醫療服務、公共衛生服務等實行全面管理和運營。

　　在資金支援方面，市縣財政分別對託管的縣級醫療衛生機構和被託管的鄉鎮衛生院給予資金補助，對縣級醫療衛生機構派駐鄉鎮衛生院的人員，由縣區財政參照鄉鎮衛生院人員的平均工資納入年度財政預算。

　　在人才使用和編制管理方面，對開展一體化管理的醫療衛生機構編制使用計劃單列，對需要增加的醫療技術骨幹，允許在現有編制內採取人才引進、公開招聘、政府購買、整合資源等多種方式解決；對工作表現優秀、取得國家法定從醫資格的單位自主招聘人員，在衛生系統招聘人員時，可明確一定數量的指標優先錄用。

　　在醫保政策方面，被託管的鄉鎮衛生院執行現行的醫保政策，由縣級醫療機構轉入託管的鄉鎮衛生院進行後期康復治療的住院患者，不再收起付費。

　　在績效激勵方面，加大績效考核力度，完善內部利益分配機制，被託管鄉鎮衛生院可以與託管的醫療機構實行相同的績效工資政策，適當提高獎勵性績效佔業務收支結余的比例，部分縣區出臺了綜合量化考核方案，明確按前三年基數測定工作完成量，超出部分的業務收入採取收支兩條線管理，可以提取40%－60%用於二次績效考核分配，實行考核結果與個人收入掛鉤的分配激勵機制。

　　成果

　　目前，9個縣區的縣級醫療機構與34個鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心簽約啟動了一體化管理工作，縣區覆蓋率達100%，鄉鎮（社區）覆蓋率達50%，其中整體託管的有22個，對口幫扶的有12個。被託管的基層醫療機構內部管理不斷規範，服務能力明顯增強，縣鄉村醫療服務一體化管理模式取得初步成功。

　　 

　　推進疾病診斷相關組（DRGs）付費制度

　　問題：公立醫院改革難

　　醫療費用快速上漲，醫保基金收支壓力越來越大，群眾對政府增加投入的感受不明顯，仍然覺得“看病貴”。同時，在推進公立醫院改革試點過程中，取消藥品加成並未扭轉公立醫院的逐利機制，公立醫院管理體制、運作機制等體制機制改革難以有效推進，醫院和醫務人員的積極性難以有效調動。

　　做法

　　2014年選擇市第三人民醫院先行開展DRGs付費制度改革試點，以此為切入點和突破口，推進公立醫院綜合改革，用技術手段規範醫療服務收費，從源頭上解決“看病貴”問題。

　　一是制定DRGs標準，依託現有衛生資訊系統，建立互聯互通的數據平臺，制定統一的DRGs標準。

　　二是實行疾病分組，根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病徵、手術、疾病嚴重程度，以及合併症、並發癥等因素把病人分成若干個診斷相關組，一方面方便病人的服務管理，提高醫療品質；另一方面把已經分類的疾病組的治療和所發生的費用聯繫起來，不同的疾病組按不同的標準收費，避免高收費、糊塗賬，控制醫藥費用不合理增長，減輕病人負擔。

　　三是推進分級診療，根據DRGs標準，結合服務能力，科學確定鄉鎮衛生院、縣級醫院、市級醫院的核心病種，並建立與居民自費總額和給予醫療機構的付費單價相結合、相匹配的支付模式，實現全市醫療資源的合理配置及醫療機構間的相互轉診，引導病人根據各級醫療機構核心病種的劃分選擇就診，達到分級診療的目的。

　　四是科學考核評價，建立公開、透明、公平的醫生醫療（病種）行為評價系統、醫院管理評價系統、醫藥耗材評價系統等新型考核評價系統，加大績效考核力度，激發醫務人員工作積極性，提高醫療服務水準。

　　成果

　　從試點實施情況看，實行DRGs付費制度改革，産生以下幾方面的效果：

　　一是對政府來説，有利於建立以醫保基金預算管理為基礎、分級分病種付費為主體的醫保付費系統，提高基金使用效益，防控基金運作風險。同時，政府部門可以系統監測醫療機構在醫療成本和患者診療費用控制方面的動態情況，控制醫療服務中的不合理收費，從源頭上解決“看病貴”的問題。

　　二是對群眾來説，由於利益驅動導致醫療機構過度醫療或者誘導醫療的行為得到有效控制，醫療機構收費行為得到規範約束，群眾的醫療負擔得到減輕。

　　三是對醫院來説，通過實行DRGs付費改革，激勵醫院加強內部管理，提高服務品質和水準，從而更大程度地挖掘發展潛力，提升運營效益。同時，形成分級診療的良性格局，有助於各級醫院找準自身定位，從而集中精力研究核心病種，提高技術水準。