分佈在全國各地的約6800家城市公立醫院，是我國醫療服務體系的主體，也是醫改中最難啃的“硬骨頭”。國務院辦公廳日前印發的《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提出，2015年進一步擴大城市公立醫院綜合改革試點；2017年城市公立醫院綜合改革試點全面推開。相關目標如何落實？除了扭轉公立醫院“向錢看”的運作機制外，還有哪些緩解看病難、看病貴的真招？《經濟日報》記者進行了採訪。

　　“公立醫院改革不僅要破除公立醫院逐利機制，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運作新機制，也要構建起佈局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫格局，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。”國務院醫改辦主任、國家衛生計生委副主任孫志剛近日表示。

　　破除逐利機制——

　　總體就醫負擔不增加

　　60歲的安徽合肥患者劉芳患糖尿病已經20多年，每個月都會到安徽醫科大學第一附屬醫院復診。在合肥啟動城市公立醫院改革後，她發現藥價的確便宜了，比如胰島素，以前是每支64.2元，現在每支55.8元。有著同樣感受的還有家住合肥市蜀山區荷葉地街道的陳先生，他介紹，自己長期服用的降壓藥原來每盒38元，現在只要32.3元。儘管改革後，普通掛號費從原來的3元漲到了10元，部分醫療服務費也有所上漲，但大部分醫保都能報銷，總體算起來自己還是減少了不少開銷。

　　“取消藥品加成同步實行新的醫療服務價格後，患者就醫的費用結構中，花在藥品、耗材和檢查上的錢有所減少，花在診查、治療、手術和護理等方面的錢有所增加，但是總體就醫負擔不會增加，從長遠看，特別是藥品耗材採購、規範合理用藥等政策措施實施後，患者就醫負擔還會進一步減輕，‘看病貴’會得到有效緩解。”北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立介紹，公立醫院改革的最大“手術”是破除以藥補醫機制，與此同時，通過適當提高服務收費和政府補貼，在一定程度上可解決取消藥品加成後醫院收入減少的問題。

　　“調整醫療服務價格，主要是提升能夠體現醫務人員技術勞務價值的服務價格，如診療費、手術費、護理費等，同時降低大型設備的檢查收費等。調整價格之後，增加的費用要通過提高醫保的保障水準，改革醫保支付方式等來平衡。”孫志剛特別強調，改革將統籌考慮醫療服務價格和藥品價格、醫保支付、大病保險、醫療救助等工作，要求各級政府增加對公立醫院運作方面的補助，主要是落實基本建設、大型設備購置、重點學科建設、人才培養、符合政策規定的離退休人員工資和政策性虧損等投入，同時根據醫院情況對運作費用也要增加補助。幾方面共同推進，應該能夠保證醫院的正常運作，同時又不增加患者就醫負擔。

　　合理的補償機制是維護公立醫院公益性目標的“奠基石”。“破除‘以藥補醫’機制，是扭轉公立醫院逐利行為的突破口，也是城市公立醫院改革必須要解決的首要問題。”中華醫學會黨委書記饒克勤指出，“將公立醫院補償由服務收費、藥品加成和政府補助3個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，這是和國際趨勢接軌的。”

　　理順激勵機制——

　　醫生不再靠賣藥賺錢

　　當前，我國的醫療服務價格嚴重扭曲。舉例來説，在中國醫學科學院腫瘤醫院，一名主治醫生為有腹水的腫瘤病人插導流管，從消毒、插管到包紮，完成約30分鍾醫療服務僅能增加19元的收入，而一根導流管的價格卻高達180元。饒克勤介紹，上述情況十分普遍，醫療服務價格和藥價耗材的價格完全倒置。即使在城市大醫院，教授或主任醫師門診掛號費僅為4至14元/人次。長期以來，我國醫療服務價格是按邊際成本定價，而不是按實際成本，醫療服務和醫藥及設備之間價格嚴重失衡，加上按項目、按藥品加成付費、人員工資與醫院業務收入掛鉤等制度設計，導致對醫院和醫生的激勵機制扭曲。

　　“建立科學合理的補償機制迫在眉睫，深化公立醫院改革調整和理順醫療服務價格，是繞不過去的一道坎。”饒克勤認為，醫療行業是一個特殊行業，具有培養週期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重等特點。為此，《意見》明確，國家有關部門要加快研究制定符合醫療衛生行業特點的薪酬改革方案，公立醫院可以通過績效考核自主進行收入分配，做到多勞多得、優績優酬，重點向臨床一線、業務骨幹、關鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜。

　　饒克勤認為，在取消藥品加成、降低藥品和大型設備診療價格的同時，提升醫療服務價格，特別是診療、手術、護理、床位、中醫等服務項目價格，能體現全社會對生命、對醫務人員勞動價值的尊重。在此基礎上，要激勵公立醫院加強內部管理，持續改善服務品質。這需要逐步實行編製備案制、人員由身份管理向崗位管理轉變、落實公立醫院用人自主權、合理確定醫務人員薪酬水準、建立合理的工資總額動態調整機制等；還需要推動公立醫院在實施精細化管理上下功夫，在保證品質的前提下控製成本，提高資源利用效率。“建立符合行業特點、體現其勞動價值的人事薪酬制度等手段來調動醫務人員參與醫改的積極性，是維護公立醫院公益性的必要條件。”劉遠立説。

　　目前，一些地方已經開始了改革。北京在取消藥品加成、掛號費和診療費的同時，按醫師職級增設醫事服務費。醫事服務費納入醫保報銷範圍，定額報銷，不增加患者負擔。江蘇省物價部門也正牽頭制定公立醫院試點醫療服務價格調整的意見。安徽省在實施醫藥分開的同時，也調整了診查費等技術價格。“在關閉藥品加成閘門的同時，打開調整診查費等技術勞務價格的口子，並引導醫院、醫務人員經營行為、醫療行為發生良性轉變。”安徽省衛計委主任于德志説，改革的最終效果，是要“確保患者就醫負擔不增加，醫務人員收入不減少”。

　　“建立符合醫療行業特點的薪酬制度改革，意味著醫務人員將能夠獲取合理合法的收入，真正做到靠本事吃飯”。北京友誼醫院急診科醫生王振洲説，會倒逼醫院改進管理和服務，這會激勵醫務人員提升服務水準，讓患者有更好的就醫感受。

　　推進分級診療——

　　看小病就在基層醫院

　　前幾天，慢性病患者畢德一到福建省廈門市海滄社區衛生服務中心進行例行檢查時發現，來自廈門第一醫院的心血管主任醫師、副院長李衛華也前來坐診。原來，海滄區政府與廈門市衛生計生委簽訂推動分級診療協議，成為廈門市醫藥衛生體制改革分級診療試點示範區。來自廈門市第一醫院的專家陸續“入駐”海滄的社區衛生服務中心，啟動分級診療工作。“分級診療方便了群眾，健康管理師經常跟我們打電話詢問情況，通知我們參加各種活動，社區衛生服務中心的醫生態度也好，現在又有專家下社區，我們一般看病不用出社區，費用也低。”説起分級診療帶來的好處，畢德一讚不絕口。

　　“目前很多地方在推進分級診療制度，但大醫院人滿為患、基層醫院門可羅雀的情況沒有根本轉變。改變這一現狀，我國要逐步建立起基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局。首先提高基層的服務能力，讓基層醫療衛生機構對老百姓就醫有吸引力，同時逐步轉變老百姓的就醫理念，通過宣傳及醫保支付方式等政策的調整引導居民有病先到基層看。”孫志剛對記者説，我們將要求全科醫生團隊和居民進行簽約服務。經常到府服務，通過提高服務水準，改善服務模式來提高廣大居民對全科醫生的認可度。據了解，這種模式已經在河南鄭州、北京市豐台區方莊社區等地進行了實踐。

　　對於目前來説，分級診療是一個不可跳躍的階段。中國人民大學醫改研究中心主任、公共管理學教授王虎峰指出，分級診療不是一種固定的形式，實際上是一種資源配置使用的狀態。在這種狀態下，患者應該能夠方便就醫，基層有能力提供有品質的初級醫療服務。

　　目前，廈門市的探索取得了一定成效。據廈門市衛計委主任楊叔禹介紹，廈門三級醫院的門診構成中曾有80%的人是諸如高血壓和糖尿病之類的慢性病，其中有30%患者因為社區藥品不齊全去大醫院開藥，他們把這部分患者放到社區統一管理，允許社區和大醫院享有同樣的高血壓和糖尿病相關藥品的採購權，解決患者的開藥問題。同時，組成由大醫院的專科醫師、社區的全科醫師和健康管理師組成的“三師”團隊，把每個團隊的專科醫師“下沉”的病例數以及服務品質納入到對大醫院的補貼和考核中，以此來引導大醫院主動把慢性病患者“下沉”到基層。目前廈門有58個“三師”團隊，服務人群達2萬人。

　　“分級診療的意義在於推動實現基層醫院和大醫院的不同功能定位，科學、合理地分流患者，從而實現醫療資源最大化。而並不像有些患者想的，以為會限制自由選擇醫療機構。”國家衛計委相關負責人表示。老百姓如果理解這一點，都能根據自己的情況選擇去不同層級的醫療機構就診，無序真的變成了有序，自己的就醫感受也會好得多。不過，分級診療制度要得到百姓的支援和理解，也非一日之功。只有通過優質醫療資源下沉等所有計劃，才能讓老百姓放心地邁入家門口的醫院。