□劉清貴

　　1999年6月1日23時許，由麥道82飛機執飛的AA1420航班在美國達拉斯/沃斯堡機場做起飛前的最後準備工作。半小時前的天氣預報顯示，目的地小石城西北方向正在生成暴風雨，並且以極快的速度向東南方向移動。因此，該航班如果不能在一個小時內起飛，在降落時將遭遇這次雷暴天氣。在機組的一再請求下，簽派員在分析天氣簡報之後，作出了准予放行的決定。

　　儘管機組一路都在努力與暴風雨賽跑，但不幸的是，AA1420航班最終未能逃過一劫，在小石城著陸時衝出跑道墜毀。

　　航班冒險著陸

　　當AA1420航班距離目的地將近90海裏時，暴風雨已經降臨小石城，來勢兇猛。在小石城上空，閃電刺得人睜不開眼睛，炸雷一個接著一個，甚至下起了冰雹。此時，機場狂風大作。機長雖然知道天氣實況已經超過了機型性能限制，但仍然決定準備降落。

　　塔臺通報，注意風切變警報。機長布希曼已經飛行了1萬多個小時，深知風切變的危險。此時，如果按照原計劃的跑道方向降落，著陸順風非常大，機長決定掉頭在跑道的另一方向落地。塔臺同意改變著陸方向，並提醒他們注意風向、風速。

　　儘管雲層很厚，視線不佳，機組仍然決定實施目視進近。當飛機在五邊對向跑道時，前面出現了大量的雲層。“我看不到跑道，無法目視進近。”機長緊張地説。

　　“雲太厚了，但我在這個位置可以看到。”副駕駛回答。“但我還是看不到，請求塔臺進行雷達引導。”機長向塔臺求援。

　　幾秒鐘後，塔臺通知AA1420航班：“注意航向220，ILS（儀錶著陸系統）準備就緒。”

　　“放起落架，開燈。”機長髮出了降落的指令。濃厚的烏雲就在機場上空，降落方向被遮擋得嚴嚴實實的，本來就沒有發現跑道的他更加慌亂了。為明確飛機位置，副駕駛開始聯絡塔臺：“塔臺，我們還在雲中，無法目視進近，請告知飛機準確位置。”

　　“AA1420航班，目前機場04跑道上方有濃厚雲層，04右跑道能見度只有500米。”塔臺再一次通報了天氣實況。

　　“見鬼！”機長罵了一句。

　　“怎麼辦？是否按原計劃降落？”副駕駛希望機長儘快拿定主意。

　　此時的機長如果改變主意拉起飛機，飛往備降機場，也許悲劇就能避免。可惜，機長決定在大側風、大陣風、大雨，特別是在能見度極低的情況下冒險實施著陸。

　　“該死的雲層，我什麼也看不見。”機長開始喊叫起來。

　　“襟翼40，高度300。”副駕駛注視著儀錶説。

　　“在哪？跑道在哪？”機長大叫。

　　“在你的右前方，就在雲下面，機長。”副駕駛説。

　　“我看不見！”機長喊了起來。

　　“高度100！”副駕駛大聲讀出高度表上的顯示，“50，40，30，20，10……”飛機“嗞”的一聲在積水跑道上接地了。“噢，不！”機長髮出了最後的叫聲，“減速，快打開減速板減速！”

　　飛機著陸後，因為沒有及時打開減速板，加上減速不力，飛機以超過86節的速度衝出了跑道，穿過7米多長的堤壩後一頭撞上通信鐵塔，造成包括機長在內的11人死亡。

　　事故原因調查與解讀

　　黑匣子數據還原了事故發生的關鍵事實：從飛機滑行時的痕跡分析來看，飛機著陸之後完全失控。飛機在跑道上並非是直線滑跑的，而是偏向一側，説明當時側風很大，機組保持方向有困難。

　　另外，黑匣子數據還顯示，在飛機著陸時，減速板的確沒有打開。那麼，這到底是因為機械故障，還是飛行員的疏忽呢？為此，美國交通安全委員會的調查人員對座艙語音進行了調查。從飛行數據記錄器來看，減速板在下降過程中並沒有“預位”，著陸之後並沒有打開，造成飛機減速困難。如果減速板在飛機接地後能夠及時打開，飛機就很可能在跑道上停住。

　　調查人員對倖存者進行了訪談，蒐集了許多與飛機相關的資料。針對這些資料和AA1420航班黑匣子的資訊，調查人員歷時18個月終於弄清了事故的真相：一是飛行員錯誤地估計了天氣形勢，在雷暴雨中視線受阻，但仍然強行著陸；二是飛行員在著陸時沒有打開飛行減速板。

　　通過對事故調查報告的解讀，筆者認為，第一個事故原因説明公司的運作控制在放行上沒有明確的標準，隨意性大，給了機組一個十分冒險的飛行任務。客觀地講，簽派員也心存盡可能完成航班任務的主觀願望，再加上機組一再懇求，於是順水推舟，讓AA1420航班起飛了。它還説明機長高估了自己的能力，加上完成任務心切，才超條件、超標準冒險降落。

　　第二個事故原因説明面對超條件的惡劣天氣，再牛的機組也不能完全做到從容不迫、有條不紊，顧此失彼的情況時有發生；再嚴謹的標準操作程式也可能出現執行不到位的情況，操縱動作發生“錯、忘、漏”的可能性很大。這不，AA1420航班機組在著陸前就忘記“預位”減速板了。

　　透過AA1420航班損毀案例，我們可以清清楚楚地看到，事故鏈是這樣串起來的：

　　——航班延誤，機長完成任務心切，機長和簽派員評估暴風雨趨勢餘地留得不夠。起飛之後，機組在空中不得不開足馬力與風暴賽跑，從而提高了本次航班的冒險性。

　　——機長在形成必須完成航班任務的思維定勢後，即使遭遇了暴風雨，也知道天氣實況超過了機型性能限制，但他仍然決定冒險降落。

　　——機長看不到跑道，仍然堅持低於目視標準，實施進近著陸。

　　——機組在慌亂無序的狀態中不得不將注意力全部放在尋找跑道上，從而忘記了“預位”減速板。

　　——著陸後，減速板沒有及時打開，導致減速不力，飛機以極快的速度衝出跑道。

　　避免“反權威”式違章

　　試想，如果公司運作控制再嚴格一些，簽派員就不會放行航班；如果巡航中途機長再理性一些，選擇備降別的機場，就不會在看不到跑道的情況下仍然硬著頭皮目視降落，當然也就避免了因找不到跑道而感到慌張的情況出現，自然也就不會忘記打開減速板，飛機就不會衝出跑道。從機長的決斷行為來看，他對規章、標準和飛機性能限制極度漠視。對於目視進近，如果看不到跑道就必須中止進近。這個常識，機長不應該不知道。但明知規章而去違章，就是典型的反權威行為。

　　反權威心理在各行各業都或多或少存在著。在飛行中，這種心理通常以兩種形式錶現出來：一是違章，二是逆反心理。反權威是一種非常危險的飛行心理態度，尤其喜歡潛伏在那些不喜歡別人告訴他們應該怎麼做的人身上。當反權威心理表現明顯時，可能因為討厭聽從別人的指揮而認為各種規則、條例或程式都愚不可及或沒有必要存在，對規章或者別人的警告往往心不在焉，甚至心懷“敵意”。

　　導致“反權威”式違章的原因，大致有以下幾種情況：一是在飛行理念上存在偏差。對飛行安全、規章標準缺乏深刻理解和正確認識，內心深處就對規章有看法，以為規章都是限制人的自由和能力的。

　　二是知識匱乏。對於應知、應會、應遵守的規章標準，如果職業飛行員因為不清楚而違反了相關條款，不能以“自己不知道”為由來開脫。飛行無小事，違章帶來的直接惡果，就是危險程度提高，讓旅客和其他機組成員的生命安全受到威脅。

　　三是心存僥倖。按照事故鏈的説法，一次違章不一定就會發生事故，這是借了航空系統的可靠性和充分的安全邊界共同防範作用的光。但是，違章無疑縮小了安全邊界，擊穿了安全底線。一次又一次違章，就好比在“瑞森奶酪”上新鑽出了無數個孔洞，必然提高發生事故的概率。

　　四是利己性選擇。這種傾向有時候會發生在法人和“安全與運作”雙肩挑的管理者身上。特別是剛起步的新興航空公司，會在效益與安全之間尋求平衡點，呈現出一定的機會主義傾向。

　　民航飛行的要義是，安全就飛，有違別硬來。基於確保安全的天職，機組特別是機長必須時刻將飛機運作牢牢控制在飛機性能、飛行規章標準和人的能力邊界三大保護圈內。觸及“底線”“紅線”的事兒幹多了，翻船的日子還會遠嗎？

　　（文章作者係民航局特聘專家、機長、民航局航空安全辦公室副主任。漫畫作者係廈門航空副駕駛劉蔚然）