寧夏醫保監控初步實現資訊化
- 發佈時間：2014-10-24 20:30:30 來源：中國財經報 責任編輯：羅伯特
本報訊 寧夏財政先後投入800多萬元，搭建醫保資訊監控系統。目前，該系統已部署到自治區和地級市兩級，全區80%以上的醫療機構納入監控，有效提高了醫療服務監管能力，維護了醫保基金安全。
寧夏從2011年11月開始推進醫保監控工作，2012年5月監控資訊系統投入運作。該系統將醫保監控系統作為社保“一卡通”工程的組成部分，統一部署，在醫保結算系統與監控系統數據銜接和建設資金方面給予支援和保障。根據社保數據大集中的進度，“先城居後城職”，逐步拓展、分步實施，先行對實現全區數據集中管理的城鄉居民醫保開展監控。目前，自治區醫保監控中心已將全區聯網的1151家醫療機構納入監控，先後完成5個地級市監控系統的部署。
寧夏以基礎數據庫建設為抓手，推進全區監控平臺建設，不斷促進監控系統的標準化、規範化。一是統一“標準庫”，提升監控精細化。由自治區統籌統建，搭建起全區統一的藥品、診療項目、醫用耗材“標準庫”，設計了業務結算系統與醫保監控系統同步有效的比對流程，並圍繞保證“標準庫”管理使用的權威性和唯一性，有效發揮監控系統效能，著力強化“標準庫”統一管控功能。二是統一“三醫”資訊庫，促進監控縱深化。結合監控系統對醫療機構、醫院科室、醫保醫師的相關數據需求，在醫保端系統改造過程中，與醫療機構HIS系統資訊直接對接，搭建全區統一標識的醫療機構、醫院科室、醫保醫師“三醫”資訊庫，拓展了醫保監控範圍，有利於發現更深層次違規行為。
醫保資訊監控系統的運作，使醫保監管手段初步實現從人工抽查到系統自動篩查，從粗放稽核到精細化核查的轉變，促使醫療機構規範診治行為，發揮了醫保基金“保護網”的重要作用。2013年，《寧夏回族自治區基本醫療保險服務監督辦法》公佈後，醫保監控機構對全區各類醫療機構存在的不合理診療、重復收費等九大類疑似違規使用醫保基金問題進行了重點核查處罰。通過醫保監控系統設定的藥品、診療項目、費用排名等相關監控規則，全區醫保監控機構已查實違規醫療機構127家，違規案例1613個，嚴重違規的部分醫療機構除予以違規金額5倍罰款處罰外，還暫停了醫保服務資格。2013年全區住院費增幅比2012年下降7.7個百分點。
下一步，寧夏醫保監控資訊系統將逐步延伸到縣級醫保經辦機構，從而形成縱向聯動、分級管理的三級監控網路。
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