全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔：建議發揮多元支付價值 推動藥險融合發展

　　中國網財經3月4日訊(記者 郭偉瑩) 今日起，2024年全國兩會將正式拉開帷幕。中國網財經記者獲悉，全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔帶來多份提案。其中，一份聚焦發揮多元支付價值，推動藥險融合發展。

　　孫潔在提案中指出，2023年7月，上海七部門聯合聯合印發關於《上海市進一步完善多元支付機制支援創新藥械發展的若干措施》，提出九大類、28條重點支援措施，提出加強“醫保、醫療、醫藥”聯動協同，建立完善多元支付機制，推動將更多優質的創新藥械納入基本醫保和商業健康保險支付範圍，提升創新藥械的可及性和可負擔性。在國家倡導建立多層次保障體系的大背景下，藥險融合發展需多方共同努力，充分發揮多元支付的積極作用，實現全産業鏈的價值共創。

　　而目前商業健康保險及其支援創新藥械方面存在以下問題，具體來看：

　　第一，商業健康險缺乏數據獲取，無法精算定價與提供精准保障。由於缺乏相應醫療、醫保的數據作支撐，制約了保險公司開發老百姓，尤其是特殊病種、特殊人群所需健康産品的開發能力，導致商業健康險産品的服務與創新陷入惡性迴圈。

　　第二，商業健康險定位不清晰、産品同質化嚴重。目前商業健康險在多層次醫療保障體系中的定位仍在探索，醫療險仍然是“被動支付工具”，支付規模小，沒有更好地發揮出資源配置、支援創新醫藥發展的作用。

　　第三，商業健康險創新藥保障供給有待提升。部分規模較大的商業健康險，比如企業補充醫療險，往往沒有包含特藥責任，對創新藥的納入不足。此外，帶病體人群的醫療和用藥需求巨大，但是目前針對帶病體的保險仍然處在探索階段，從參保數量和覆蓋疾病的多樣性上還比較有限，難以充分滿足帶病體人群的藥品保障需求。

　　基於以上情況，從支付端形成“多方共擔、多元支付”的機制，有望為民眾用上“新藥、好藥、特藥”提供有力保障，同時促進保險行業有效進行産品與服務的創新，促進醫療行業進入“高研發投入-高市場回報-高研發投入”的良性創新迴圈。為此，提出如下建議：

　　第一，打通醫院、醫保、商業健康險的數據共用，打造更精準、實用的商業健康險産品。積極利用人工智慧、大數據等前沿科技，實現公立醫院的病人和疾病數據、以及醫保部門各種疾病的費用報銷數據與商業健康險公司共用，推動保險公司積極拓展市場，借助數據進行精算，開發出更符合大眾需求的健康保險産品，同時實現精準定價。

　　在頂層設計上，從政府層面為百姓建立健康賬戶，採用類似基本醫保投保的模式，嵌入或打包商業健康保險投保，以推動更多老百姓參保，實現大數法則，進一步優化商業健康保險的服務。

　　第二，明確商業健康險在多元支付體系中的位置，建立更加完善的藥品準入機制。形成基本保險、大病保險、政策性商業健康保險、醫療救助的四層保障體系，讓商業健康保險以社商合作的形式，作為政府主導保障和商業保障的銜接和過渡，明確政策性商業健康險(含惠民保)在多層次保障體系中第三層社商保障的地位。

　　同時支援惠民保升級。在基礎款之上，針對不同類型既往症人群開發高值、高保障的升級款産品，強調“醫保外覆蓋”，滿足參保人群多層次的保障需求，拓展特藥目錄。建議惠民保承保機構應組織臨床、藥物經濟學及醫保領域等專家，綜合考慮臨床用藥需求、藥品療效、納入價格、地區疾病發病特徵等多方因素，對特藥品種進行多維評估，做好與基本醫保目錄的有效銜接，遴選出科學、合理的特藥目錄。

　　第三，分層分類分級構建多層次的商業健康險産品體系，提升對創新藥的多元覆蓋程度。建議各個地區對本地包括罕見病、癌症在內的高發病種進行梳理，科學進行排序、分組，並有針對性地開發符合當地老百姓需求的商業健康保險産品，納入醫保目錄外但是老百姓必須、必備的創新藥品。

　　第四，探索帶病投保的創新支付模式，擴大針對弱勢群體的保險産品供給。積極創新帶病投保的新模式，探索醫藥企業與保險公司的支付模式創新推動針對帶病人群的專病保險、療效保障、不良反應保障以及針對高價值醫療的創新支付解決方案，推動發展探索建立醫藥與保險的資訊共用和風險共擔的機制，解決醫療金融缺位的盲區。在監管規範中，進一步明確帶病體保險的意義和設計指導原則。