提升健康保險服務保障水準 人保健康為促進長期護理保險發展做好“開封樣本”

　　中國網財經11月13日訊(記者 郭偉瑩)為積極應對人口老齡化，我國自2016年6月開始長期護理保險制度試點並穩步推進。2024年政府工作報告指出，推進建立長期護理保險制度。今年9月，保險業新“國十條”明確，發展商業長期護理保險。據國家醫療保障局日前數據顯示，長期護理保險制度試點已經覆蓋49個城市、1.8億人。

　　作為第二批全國長期護理保險試點城市，開封市是河南省唯一試點，于2021年1月正式實施長期護理保險制度，並成為第二批試點城市中最早將保障範圍由職工擴大至城鄉居民的城市之一。目前開封市已初步形成“契合市情、多元籌資、規範認定、待遇合理、社商合作”的長期護理保險制度體系。開封全市常住人口469.4萬人，實現基本醫療保險參保人員的全覆蓋，有效減輕了失能人員家庭長期護理生活壓力及經濟負擔。

　　在開封市長期護理保險項目實施過程中，人保健康開封中心支公司作為經辦保險機構之一，深度參與政策制定與宣傳、護理機構管理、失能評估、稽核調查、資訊系統建設等環節，充分發揮保險機構在保險服務、人員網點、資訊技術等方面的專業優勢，在促進開封長期護理保險健康發展上發揮了重要的作用。

　　實現基本醫療保險參保人員全覆蓋

　　長期護理保險制度，是一項為因年老、疾病、傷殘等導致的長期失能人員提供基本生活照料和與之密切相關的醫療護理的社會保險制度。自長期護理保險制度試點以來，切實提高了失能人員的生活品質、減輕了失能人員家庭的經濟負擔。

　　據開封市醫療保障局統計數據顯示，開封市全市常住人口469.4萬人，現轄4縣6區，\城鎮職工和城鄉居民參保人員中60歲以上人員佔比均高於全國全省平均水準，全市老齡化趨勢明顯，養老形勢異常嚴峻，對全面實施長護險制度的需求非常迫切。

　　根據政策，職工長期護理保險籌資標準為每人120元/年，其中個人繳費為每人60元/年，從個人賬戶按月徵收(每月5元)。居民長期護理保險籌資遵循統籌基金、財政、個人三方共擔原則，按照40元人/年的標準籌集。其中，統籌基金劃轉20元/人/年；財政補助10元/人/年；個人繳費10元/人/年，在繳納城鄉居民基本醫療保險時合併徵收。

　　在服務形式上，則分為機構護理、居家到府護理、居家自主護理三種護理服務形式。在支付標準上，職工和居民則享受不同的相應的待遇(如下圖)。開封市醫療保障局相關方面表示，該設置也是基於最大限度將基本醫療參保人員全部納入保障範圍的考慮。數據顯示，截至今年9月末，開封市享受長護險待遇近2萬人，累計支付長護險待遇1.55億元。

開封市長期護理保險支付標準等政策問答 中國網財經記者攝

　　“為保障長期失能人員真正享受護理服務，促進到府護理服務機構健康發展，我們及時將居家自主護理待遇支付結構進行了調整，由原來全部支付給參保人調整為分別支付給參保人和護理服務機構，比例各佔50%。”開封市醫療保障局相關方面介紹道，調整後，機構護理、居家到府護理、居家自主護理三種護理形式比例基本穩定在1:2:7，約有20%的失能人員是由原居家自主轉換為選擇居家到府護理。社會化護理服務能力得到進一步提升，失能人員得到真正的專業護理。

　　保險機構經辦服務品質穩步提高

　　自長期護理保險制度正式運作以來，開封市醫療保障局通過公開招標方式完成兩輪委託經辦保險機構的確定。作為經辦保險機構之一，人保健康開封中心支公司兩輪均被入選。

　　據人保健康開封中心支公司相關方面介紹，入選後，其通過建立全流程經辦長護服務、鍛造專業化服務團隊、配齊配強軟硬體基礎設施、構建配套完備的制度體系、做實貼心科學系統化到府評估、加大多樣化政策宣傳、加強對定點護理機構稽核管理、嚴格落實承辦項目財務管理等全流程工作。

　　在調研過程中，“提高經辦保險機構服務品質”，也重點被開封金融監管分局和開封市醫療保障局強調。

　　根據開封金融監管分局相關要求，保險機構要強化長護險管理體系建設，提高經辦服務品質。例如，保險機構在人員管理、檔案管理、失能評估、待遇支付、回訪稽查流程等方面建章立制，做到經辦標準化；甄選醫學、保險、法律等專業的員工組建長護險運營團隊，做到隊伍專業化；高標準建設長護險業務系統，做到業務服務環節資訊化。

　　以服務監督為例，截至目前，人保健康開封中心支公司承辦片區內有長期護理保險定點護理機構13家，其中醫療機構2家、養老機構4家、到府護理機構7家。據不完全統計，自項目開辦以來，人保健康開封中心支公司共計開展電話回訪975次、到府調查103戶，對定點護理服務機構檢查105次。

　　“拿排痰來説，家屬可能投訴‘他就拍了兩下背’，針對這個情況是有相應服務時長的標準和流程的。”人保健康開封中心支公司相關人員介紹。而上述標準指的就是開封市醫療保障局等部門聯合先後印發的《開封市長期護理保險護理服務項目清單》、《開封市長期護理保險護理服務項目規範(試行)》，厘清了43項護理服務項目的服務內容、服務時長、服務頻次及服務價格。

　　同時，在提高定點護理機構護理員服務品質方面，根據開封市醫療保障局下發的稽核方案，人保健康開封中心支公司還制定了《定點護理服務機構管理實施方案》、《長期護理保險稽核人員管理辦法》，設置稽核專崗，定期對長期護理保險待遇享受人員進行到府或電話回訪工作，及時了解發現問題和困難，盡最大努力幫忙協調解決。並積極配合醫保部門進行定點護理機構考核工作，結合定點護理服務機構日常管理、專項稽核、月度檢查和年終考核等進行綜合考評，並協助做好後續問題的追蹤及整改工作。

　　談及人保健康開封中心支公司的經辦服務品質，開封市醫療保障局相關方面表示，“雙方均是按照協議履行相關的義務。總體來説，人保健康對於醫保部門的各種工作的配合都是非常及時，品質也非常高。”

機構護理-艾禾老年護養院(左圖)、居家到府護理(右圖) 中國網財經記者攝

　　“這裡的護理員各個方面照顧的都可好，要不是他們護理的好，(老伴兒)早早都不在了。” 賈大爺動情的説道。賈大爺的老伴兒長期臥床，是一位居住在艾禾老年護養院，並享受長護險政策待遇的老人。

　　“我們確實很感激長護險政策，給我姑娘兒子減輕了負擔，把我也給解脫了。現在安康通(居家到府護理機構)每兩天來一次，給按摩拍背排痰，護理員護理的也好。”給老伴兒選擇居家到府護理的王大媽説到。

　　持續助力完善多層次醫療保障體系

　　“長護險的實施有效補充了醫療保障和社會養老服務的短板。” 開封市醫療保障局相關方面表示，特別是一些慢性病和身體機能退化的老年人從住院治療轉變為選擇長期護理服務，有效節約了醫療資源，減少了醫保基金支出。對優化配置養老護理服務資源，有效緩解醫保基金壓力發揮了重要作用。

　　另據介紹，長護險的實施激發了對護理服務市場的需求，有力催生、規範、引進和培育了一批養老護理服務機構。據開封市醫療保障局數據顯示，定點護理機構從制度運作初期的7家發展到現在的107家，吸引社會投資5000余萬元，增加就業崗位1600多個，遍佈全市4縣6區，基本滿足了參保人護理需求，對促進開封經濟社會發展起到了一定的帶動作用。截止目前，1100余名人員取得了人社部頒發的養老護理等級證，從業人員技能水準明顯提升。

　　展望未來，開封市醫療保障局指出，將進一步拓展除目前三方共擔之外的更多籌資渠道，同時不斷創新籌資方式、完善支付動態調整機制。同時，強化系統觀念，堅持統籌協調，常態化做好與相關社會保障制度及商業保險的有序銜接。

　　開封金融監管分局也指出，將持續深化行業監管引領。一方面，引導保險機構積極服務民生保障，積極參與長期護理保險制度運作，履行社會責任，提升專業服務能力，增強群眾的獲得感和幸福感。另一方面，督促保險機構強化長護險業務風險管控，加強經營情況分析，有效開展內部審計，保證長護險服務的可持續性。

　　同時，鼓勵保險機構積極開展人壽保險與長期護理保險責任轉換業務，産品開發時注意和政府長護險制度的銜接，強化商業保險與養老護理産業的融合，探索適合機構護理和居家護理的支付方式，推動商業護理保險成為政府長期護理保險制度的重要補充。