中國社科院近期出版的《2015年醫療衛生事業發展報告》指出，我國公立醫院改革未達到預期目標，由於財政補助不足，公立醫院公益性日益弱化。今年政府工作報告中也提出要擴大公立醫院綜合改革試點城市範圍，協同推進醫療服務價格、藥品流通等改革，並將在70%左右的地市開展分級診療試點。作為我國醫療體系的“主力軍”，城市公立醫院改革是一項長期艱巨複雜的系統工程。記者近日採訪了一線醫護人員和有關專家，他們普遍認為，當前城市公立醫院改革持續推進亟待破除“身份”障礙、以藥養醫“頑疾”和分級診療落地“三重困境”。

　　編制魔咒如何破：放開編制，給醫生身份“鬆綁”

　　一直以來，編制是城市公立醫院的一道光環，但隨著多年的擴張，絕大多數公立醫院的職工人數已大大超過編制人數，破除編制帶來的“身份”障礙成為改革難點。

　　“放開編制，給醫生身份‘鬆綁’，有利於促進醫療資源合理配置”。四川省人民醫院泌尿外科主任醫師王東告訴記者，深化編制和人事制度改革，會倒逼醫院改進管理和服務，激勵醫務人員提升服務水準和態度，讓患者有更好的就醫感受。

　　海南省社會主義學院院長施耀忠認為，公立醫院目前僵化的人事和薪酬制度，既是醫生多點執業的“絆腳石”，也是醫院管辦分開的“攔路虎”。

　　記者了解到，近年來，四川南充市建立了公立醫院管理新模式，設立理事會、院務會、監事會，醫院所有權和經營權相分離、管理權和監督權相制約、激勵和約束機制相結合。

　　“‘去編化’的核心就是建立現代化的醫院管理體制。”四川雅安市人民醫院副院長張德明説，醫院管辦分開，形成決策、執行、監督相互制衡的運作機制，將促使公立醫院逐步成為充滿活力的獨立法人實體，更有利於醫院發展。

　　施耀忠説，對於“去編化”改革，打破編制所附著的“特權”，目前部分中老年在編醫生因擔憂退休後的醫療和養老問題心存顧慮，建議國家做好銜接工作，可以推行“新人新辦法、老人老辦法”。同時，醫務人員編制“鬆綁”之後，還要做好兩個配套改革，一是要給醫生多點執業的自由，二是要提升醫務人員勞動技術的價值，實施診療服務市場定價，保障醫生收入。

　　張德明建議，打破“身份”障礙，還需要國家給予公立醫院相應的崗位設置和人員配置的自主權。

　　醫藥分開如何解：給醫院“去包袱”“增補償”

　　城市公立醫院改革的重點之一是施行醫藥分開，專家認為，以藥養醫是一個長久以來存在的歷史問題，要徹底根治該“頑疾”，亟待給醫院“去包袱”、“增補償”。

　　張德明説，長期以來，由於政府投入不足，加之醫療服務收費價格低，藥品加成收入成了醫院補償的主要渠道，這種補償機制導致醫院開的藥越多、越貴收入就越多，增加了群眾負擔。取消藥品加成後，可以有效降低群眾藥費負擔。

　　江西新餘市是國家第二批城市公立醫院改革試點城市。經常帶兒子去醫院的新餘市民肖莉霞是改革後到醫院就診的第一批患者之一。她發現，改革後藥價確實便宜了，比如以前賣33元的藥品易坦靜現在只要20多元，儘管兒科的專家號和診療費比以前增加了9元，但這9元全部由醫保報銷，所以改革還是讓自己減少了開銷。

　　醫藥分開後，醫院收入下降，如何保障醫院改革積極性？湖北省恩施州衛生計劃生育委員會主任高敬佩認為，為了切實促進醫藥分開真正實施，需要先為中西部地區、貧困地區的城市公立醫院“去包袱”，將醫藥分開後的配套補償政策落實到位。“比如，通過安排專項資金的形式，幫助化解其債務問題，提升公立醫院改革的積極性。”

　　近期衛生統計年鑒顯示：截至2014年底，全國8677所政府辦公立醫院長期負債合計2333億元，其中地市以上醫院佔到52%。

　　張德明認為，長期以來，公立醫院無論是擴大規模還是改善軟硬體設施，絕大部分投入主要依靠醫院自籌資金解決，致使醫院負債急速上升。取消藥品加成以後，如果提高醫療服務價格不到位，政府補償不足將導致公立醫院在債務償還能力方面雪上加霜。

　　他建議進一步完善政府補助，通過改革支付方式、調整醫療價格服務等方式對城市公立醫院進行補償。

　　藥品從研發到患者手上要經過多個中間環節，切斷其中不合理的利益鏈，也是醫藥分開的難點。致公黨海南省委主委林方略認為，推行醫藥分開，不能成為形式上分開、實質上“合夥”。在對醫生開處方環節的監管上，建議推行網路監控“大處方”管理機制。

　　“每月開藥金額排在前5%的醫生，每張處方都要被分析，發現一張處方有問題，這個醫生將面臨處罰；藥店售藥環節也要加大監管，應對基本藥品及價格進行公示，便於群眾監督，發現違規加價行為，應嚴厲查處。”林方略説。

　　分級診療如何落地：加大醫保激勵和約束

　　城市公立醫院是我國醫療體系的“主力軍”，在促進分級診療落地方面也是改革的“排頭兵”。

　　日門診量最高峰達18000人次、床位供不應求、大量患者在等待就診……在四川大學華西醫院，每天都是“人滿為患”，連電梯口都排著長長的隊伍，院門口更是成都交通最擁堵的區域。數據顯示，去年該院門、急診達491萬人次，出院人次突破22萬，手術超13萬台。

　　“城市公立醫院容易形成對資源、人才和患者的‘虹吸現象’，在資源配置上形成‘倒三角形’格局。”張德明認為，目前，分級診療推進最大問題是醫療資源配置不盡合理，不同醫療衛生服務機構的功能定位不清，醫療衛生服務機構之間同質化競爭嚴重，缺乏分工協作的利益機制，城市公立醫院缺乏分流患者到基層的內在動力。

　　張德明説，基層醫療機構服務能力弱、全科醫生水準低也嚴重影響了基層“健康守門人”作用的發揮，致使分級診療體系難以落實。

　　記者了解到，以北京為例，基層醫療機構執業醫師中全科醫生的比例不足10%，遠低於30%至60%國際平均水準。除了全科醫生緊缺之外，醫療設備不足、藥品種類有限、有效激勵約束機制缺乏等因素也限制了基層醫療服務能力。

　　“患者不信任基層醫生，不去基層首診，分級診療第一步就建立不起來。”張德明擔憂地説。

　　專家還建議，現有醫保支付政策對約束居民合理就醫的作用還不明顯，對分級診療的引導力度還不夠分量，希望加大醫保激勵和約束，完善分級診療的制度環境和框架。