日前，國務院辦公廳印發《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，部署深化城市公立醫院綜合改革，進一步探索並儘快形成可複製可推廣的改革路徑。

　　《意見》中提出的目標如何落實？城市公立醫院改革和縣級公立醫院改革有何不同？除了破除“以藥補醫”，還有哪些緩解百姓看病貴的真招？不靠賣藥、檢查掙錢，醫院會不會經濟拮據？改革人事薪酬制度後，醫務人員的待遇能得到合理提升嗎？記者在已經全省啟動改革的安徽進行了調查。

　　4月1日，安徽全省啟動城市公立醫院改革。100所二級以上公立醫院通過取消藥品加成、調整醫療服務等技術勞務價格、醫療機構聯合帶量採購等改革政策，破除“以藥補醫”機制，轉換公立醫院運作機制；並在門診實行限時限號，限定知名專家、專家、普通門診的掛號數和就診時間。與此同時，以市為單位實行藥品、耗材帶量採購，由此降低的價格用於補償醫療機構實行零差率銷售的成本。

　　改革一個多月了，收效如何，記者進行了實地調查和採訪。

　　取消藥品加成是核心

　　藥品零差率後減少的收入財政不再撥款

　　“本次城市公立醫院改革的一個核心，就是取消藥品加成，轉換公立醫院運作機制。”安徽省衛生計生委政策法規處處長謝瑞瑾談到，過去城市公立醫院一直是“以藥補醫”，容易誘發“大處方”“高價藥”。改革就是要通過破除“以藥補醫”機制，有效控制醫療費用的不合理增長。

　　同時本次改革將降低高值醫用耗材、大型醫用設備檢查治療價格，適度提高體現醫護人員技術勞務價值的診察、手術、治療、護理及部分中醫服務價格。“患者就醫負擔不增加，醫務人員收入不減少是本次改革的原則。”謝瑞瑾談到。

　　和2012年9月全面啟動的安徽省縣級公立醫院改革相比，本次城市公立醫院改革目標和關鍵環節同為廢除“以藥補醫”，通過藥品“零差率”等措施降低患者看病負擔，不同之處在於縣級公立醫院改革中全省144所縣級公立醫院因實施藥品“零差率”銷售而減少收入的25%，由省級財政予以補助，而本次城市公立醫院改革，財政不再撥款。謝瑞瑾介紹：“當然，和作為‘先遣部隊’的縣級公立醫院改革相比，城市公立醫院改革的體量更大，改革需要面臨和處理的情況更加複雜。”

　　藥品、耗材確實便宜了

　　診療費用適度提高，但就醫總體負擔不增加

　　買藥便宜了，但是掛號費、手術費會提高，這樣下來，老百姓看病會不會變貴呢？

　　家住合肥市蜀山區荷葉地街道紅四方社區四方新村的應女士，懷孕已經9個多月。她告訴記者，在她生育備案的安徽合肥一家三甲醫院，普通掛號費從原來的3元漲到了10元。涉及血液化驗的靜脈採血費用從3.5元漲到了7元。但彩超檢查費從113元降到了99元。“單算掛號費，醫改後直到孩子出生，大概要掛號6次，需多支付42元。”

　　四方新村小區另外一位需要長期服用降壓藥的老人陳先生告訴記者：“原來購買的降壓藥每盒藥38元，現在只要32.3元，藥價確實下降了。”陳先生表示，上醫院後發現藥品、檢查項目的價格明顯下降，一個月能省下兩三百元，但採血、注射、診療、護理等涉及人工項目的價格略有提升。

　　以安徽省醫科大學第二附屬醫院為例，醫院門診和住院的均次費用略有下降，像住院費用相比去年同期的14800元，今年只有14300元左右，主要體現在藥佔比和檢查費用的下降。同時省屬醫院CT、磁共振和超聲設備檢查在現行價格基礎上各降低10%。如磁共振平掃每部位由390元降為351元，單次多層CT平掃每部位由200元降為180元。

　　“取消藥品加成同步實行新的醫療服務價格後，患者就醫的費用結構中，花在藥品、耗材和檢查上的錢有所減少，花在診察、治療、手術和護理等方面的錢有所增加，但是總體就醫負擔不會增加，從長遠看，特別是藥品耗材帶量採購、規範合理用藥等政策措施實施後，患者就醫負擔還會進一步減輕，‘看病貴’會得到有效緩解。”謝瑞瑾談到，根據對4月1日至15日期間17家省屬醫院提供數據的監測與分析，與3月同期相比，門急診次均費用下降2.1%，門急診藥佔比、住院藥佔比分別下降3.3%、7.7%。

　　掛號貴了且門診限號

　　小病不挂專家號，醫生看病時間長

　　“除了藥便宜了，另一個最明顯的感覺是醫生給每個患者看病的時間明顯長了。”陳先生的另一個感受正是此次改革帶來的效果。

　　“本次醫改規定，城市三級公立醫院實行門診限號，知名專家門診每半天不超過20號，專家門診每半天原則上不超過25號，患者平均看病時間原則上不少於10分鐘，普通門診每半天原則上不超過38號，平均看病時間不少於6分鐘。”安醫二附院副院長魯超介紹，“我們醫院的專家號由之前的5元漲到20元，普通號由原來的2元漲為10元。醫生和患者都有了更多的時間，對於雙方來説都是一件好事。”

　　由於一些患者對新醫改還不太了解，時常會出現患者挂不到號的情況，而且很多從外地來的農民根本不會預約掛號，一等就是一兩天，“在保證診療品質的前提下，我們會臨時從病房增派醫生，一個月以來我們為此增加了600人次的看病數量，醫生看病限了號，但儘量不給患者限號。”魯超補充道。

　　安徽省兒童醫院門診部主任馬金鳳介紹，新醫改第一個月，兒童醫院的門診專家診察人次下降了41.2%。“門診掛號費上漲不少，這也影響了患者的就醫習慣。醫改前，普通號3元，專家號5元，患兒家長都衝著專家號去；但現在專家號漲價了，一些生小病的患兒家長就會選擇挂普通號。”此外，改革還將逐步實行分級定價，拉開不同級別醫院價差後，小病到大醫院就診費用會有增加，以市場規律逐步影響患者就醫習慣，適應基層首診，緩解城市大醫院壓力。4月1日至15日期間，17家省屬醫院門急診人次、住院人次環比分別下降5.3%、1.8%。

　　下一步，安徽將以城市、縣域醫聯體為載體，通過按病種打包、上下聯動的辦法，在醫聯體內部率先建立分級診療制度。“老百姓的信任度和習慣、醫生的技術水準及培養週期，都將會是分級診療面臨的挑戰，如何讓輕症患者選擇去普通或基層的醫院看病，並最大限度給其帶來便利和安全感，是建立分級診療制度亟待解決的難題，目前也正在一項項推進。”謝瑞瑾表示。

　　醫生技術勞務收益將增加

　　醫生靠本事吃飯，而不靠推銷藥謀利

　　賣藥不掙錢了，醫院能否維持正常運轉？“從目前來看，改革進行一個月以來，醫院維持運轉不存在問題，也不至於遇到經濟緊張的局面，但各家醫院的收入結構都發生了變化。”謝瑞瑾介紹，醫藥價格改革的基本原則是“總量控制，結構調整”。即取消藥品加成和降低醫用設備檢查治療價格減少的合理收入，通過提高體現醫護人員技術勞務價值的部分醫療服務價格進行補償，兩者大體相當。

　　“醫院和醫生，是依託醫學知識和專業條件提供技術服務的，不應該成為通過藥品加成銷售獲取利益的銷售人員。”安徽省衛生計生委主任于德志談到，現行的醫療服務價格畸低，導致吃技術飯的醫院和醫生難以獲得合理回報。比如一台普通的膽囊手術，價格400—500塊錢，需要4個人工作一兩個小時，確實難以體現技術勞務價值。“本次城市公立醫院改革就是通過總額控制下的結構調整，讓醫藥價格體現規律，回歸合理。”

　　魯超介紹，一名患者上醫院看病承擔的費用一般涉及診查費、治療費、藥費、手術費、耗材費、護理費等多種項目，安醫二附院患者4月份的支出費用中，藥佔比比去年同期下降了10個點，從去年43%到今年的33%，在改革之前，藥佔比和耗佔比約佔到了醫生收入的50%，改革後將按要求降到40%以下。

　　“醫院取消了藥品加成，但醫生的技術勞務在改革中得到了很大程度的提高，受益有多大還不好下定論。因為醫生4月份的工資要在6月初才能有所體現。目前安醫二附院第一輪徵求意見已經結束，醫院的績效小組正在和臨床各個科室協商，抓緊制定能讓醫護人員滿意的薪酬方案。”

　　“對於改革後醫生的收入各家醫院都正在做詳細的測算，醫生的收入和勞動的付出應該成正比，能夠確定的是，改革導致了醫生的收入結構發生調整，醫生技術勞務收益的體現是在增加，效益能夠增加多少還有待進一步的調查，或許部分醫生的灰色收入降低，但醫生回歸到真正應該獲得的陽光收入上，明收入在未來無疑是增加的。”謝瑞瑾談到，醫院也能夠從獲得的醫療服務收益中拿出更多的部分來支援醫院醫療條件和水準的建設發展。