“通過社區簽約醫生的服務，充分發揮社區衛生服務機構在術後護理、慢病用藥、醫療照護等方面的積極作用，那麼在保障參保人員權益的基礎上，能有效實現"小病不出社區"，解決群眾"看病難、看病貴"問題，且醫保資金也能提高使用效率。”“算賬”幾乎是每一位地方醫保管理者的首要命題，對於杭州市醫保局局長謝道溥而言，這筆賬算得更加精細。

　　從2015年1月開始，杭州市要實施分級診療中的關鍵環節，即首診在社區醫療機構，轉診到“上級”醫療機構的重構就醫體系的嘗試。

　　而杭州醫保將在支付手段上對此進行引導：參保人員如自願選擇全科醫生簽約服務(即定點在社區衛生服務機構就醫)，其門診起付標準下降300元(企業退休人員和城鄉居民醫保參保人員的起付標準為300元);經定點的社區衛生服務機構轉診，參保人員可在上級醫院直接刷卡結算，其中城鄉居民按社區報銷比例直接結算(根據城鄉居民醫保的檔次不同，在社區醫療機構就醫報銷比例為60%~70%，在三級醫療機構就醫報銷比例為25%~40%)。

　　這意味著，如果參保者單純為了“減免起付線、提高報銷比例”而在社區首診後轉診到大醫院治療，理論上杭州市醫保支出會增加。但謝道溥相信，憑藉杭州市目前的社區醫療服務機構的設施水準，以及衛生主管部門推動醫療資源“下沉”措施，社區醫療機構能夠留住常見病、慢性病的參保者。而在更大系統上，杭州市將推行“醫養護一體化”大健康戰略，因此，從最終整體結構來看，醫保基金支出是更高效、更節約。

　　從2009年起始的新醫改已進入第6個年份，建立分級診療以此重構就醫體系，成為下一步推動醫改的主要著力點。2014年10月9日，國家衛生和計劃生育委員會在例行新聞發佈會上稱，近期對全國分級診療制度的建立和實施情況進行了梳理，正在研究起草相關文件。

　　儘管國家相關政策尚未出臺，但地方先行探索者已經開始了佈局和實踐步伐，其中包括浙江省與杭州市。

　　2014年5月，浙江省人民政府出臺了開展分級診療推進合理有序就醫的試點意見，成為為數不多的明晰了分級診療的省級政策方向的地區。

　　所謂分級診療，是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現專業化。將大中型醫院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫療機構。

　　如要達到分級診療的理想目標，現實制度設計與操作中，就要回答：靠什麼來引導參保者首診社區?如何避免社區醫療機構淪為只開轉診單的地方?“家庭醫生”的能力是否滿足醫療需求，並建立社區醫患信任關係?

　　在省級政策方向下，杭州分級診療新政的設計，試圖解決如上分級診療中的核心問題。財政補貼、醫保支付引導、轉診資訊平臺、影像檢測共用平臺等各種措施、政策，勾勒出形成醫養護一體化的組合拳。

　　分級診療的杭州模式

　　杭州社區衛生服務機構要跟省級大醫院建雙向轉診平臺。

　　從四川、青海、浙江出臺的省級分級診療政策看，醫保支付在引導參保者首診在基層醫療機構，起著非常重要的杠桿作用，杭州分級診療也不例外。

　　“城鄉居民醫保參保人員的雙向轉診政策已實施多年，為配合醫養護一體化政策的施行，今年10月份，我們就開始研究制訂職工醫保參保人員雙向轉診的政策措施，並對城鄉居民醫保參保人員的雙向轉診政策進行優化完善。”謝道溥對21世紀經濟報道記者表示，如職工醫保參保人員自願選擇定點在社區醫療機構就醫並簽訂協議醫師，門診起付標準降低300元(杭州職工醫保中“在職”參保者門診起付標準為1000元，三級醫院住院起付標準為800元，“企業退休”參保者門診起付標準300元，三級醫院住院起付標準800元)。同時，通過社區衛生服務機構轉診的，可在定點醫療機構直接刷卡結算。

　　同樣的醫保支付引導性，對城鄉居民醫保而言則顯得更“實惠”，即如自願選擇定點在社區衛生服務機構就診的，門診不設起付標準(目前門診起付標準為300元)。

　　也就是説，在跟社區醫師簽訂健康服務協議後，居民首診在社區醫療機構，社區醫師(或稱家庭醫生)根據居民病症情況來判斷是否轉診，如果需要轉診，則享受到優先預約掛號、醫保報銷起付線降低、報銷比例提高等一系列的“實惠”。

　　顯然，醫保希望通過起付線與報銷比例的調整，對參保者的就醫行為産生引導作用，因為分級診療的實施屬於非強制性。但參保者或患者能否真正踐行首診基層、轉診就醫，僅靠醫保杠桿是不夠的。

　　“杭州市建立了雙向轉診平臺。即所有的主城區45個社區中心、包括100多個社區服務站，全部與市級醫院HIS系統(醫院內部業務資訊系統)無縫對接。”杭州市衛生計生委副主任周智林對21世紀經濟報道記者表示，在此平臺上就可以面向全市醫療機構預約掛號，“我們每個月會放一些號子到社區服務中心，先讓社區有號源，也是吸引老百姓的一種方法。”

　　在社區醫療機構能夠挂到大型醫院的門診號，顯然對於參保者或患者具有吸引力。

　　周智林表示，接下來杭州社區衛生服務機構要跟省級大醫院建雙向轉診平臺，“目前浙大附屬二院、浙大附屬邵逸夫醫院，已經和我們轉診平臺結合了，今後幾個省級大醫院也會納入。”

　　如果首診在社區醫療機構僅僅是為了方便掛號三級醫院，那社區醫療機構極有可能淪為開轉診單的地方。如要達到留常見病、慢性病及康復患者在社區醫療機構看病，最關鍵的仍然是其醫療水準與能力要達到應有的水準。而這也是一直困擾在基層醫療機構的最大難題。

　　對此，杭州市的舉措是“市屬醫院與城區社區衛生服務中心優質資源共用”工程。

　　“在主城區四大中心縣域範圍打造五大中心建設，使得優質資源縱向流動。”日前，在杭州舉行的“2014長城國際健康論壇-移動醫療跨界融合與醫生多點執業”上，杭州市衛生計生委副主任楊建華再次向外界傳遞了“杭州憑藉智慧醫療手段來解決分級診療的難點”的思路。

　　具體做法是：在主城區依託杭州市一、市二、市紅會醫院、市中醫院4家市屬三甲醫院建立臨床影像會診中心、臨床心電會診中心、消毒供應中心和慢病聯合診療中心等“四大中心”，在區縣(市)建立縣域臨床檢驗中心、臨床影像會診中心、臨床心電會診中心、臨床病理診斷中心和消毒供應中心等“五大中心”，讓大醫院的優質資源得到共用。

　　在此基礎上，今年杭州依託市一集團，建立輻射兩區五縣(市)的杭州市域醫學影像會診中心、病理會診中心、産前篩查診斷中心和危重孕産婦搶救遠端會診中心，實現了疑難病例的網路會診。

　　以臨床影像會診中心為例，基層醫療機構遇到疑難的胸片、CT等影像資料時，可上傳至市級大醫院的臨床影像會診中心，會診中心專家會在半小時內提出會診意見傳回到基層醫療機構，而且大醫院的會診是免費的。

　　“以前檢查結果互認僅僅檢查報告單，現在市院中間跟社區服務中心影像的結果可以互相調用，目前影像之間的調用達到4.2萬次。”楊建華稱。

　　有了會診平臺，直接提高了基層醫療機構診療判斷能力。同時，會診的過程也是基層醫療機構醫師的學習過程。

　　“其實，有些社區衛生機構也有了影像設備，但關鍵是片子出來後如何解讀?”杭州一位衛生系統的人士表示。

　　據浙江當地媒體報道稱，今年以來，主城區社區衛生服務中心共提交市屬醫院的疑難心電會診870例、疑難影像會診2107例，成功鑒別診斷出心梗等嚴重病例數十例，並使這些病例及時通過轉上級醫院得到有效救治。

　　醫保支付杠桿推動

　　“醫養護一體化”落地

　　醫保支付擴大到家庭病床等新型養護“機構”，對醫保而言需要更為細緻的支付方案與監管能力。

　　與其他地區推行分級診療制度不同，杭州的分級診療新政是設計在一個更大框架中，即“醫養護一體化”方案中。

　　2014年9月，杭州市人民政府辦公廳發佈了《杭州市醫養護一體化簽約服務實施方案(試行)》，這意味著，凡具有杭州市戶籍的參保居民，可以自願在所在社區的醫保定點社區衛生服務機構，選擇1名全科醫生，與其簽訂一定期限的服務協議。而社區醫生將為其提供健康管理、社區醫療和雙向轉診、家庭病床、健康評估等個性化的醫養護一體化服務。

　　該方案顯示，在2015年底前的試點階段，以老年人、慢性病患者為重點，逐步實現參保居民全覆蓋。

　　為了推動此項政策，杭州市財政給予了相關支援。

　　“杭州八個城區全部推出來了，其中簽約費120元錢，兩級財政支出108塊，個人承擔10%，今年啟動的時候12元錢也免掉了。”杭州市衛生計生委副主任周智林對21世紀經濟報道記者表示。

　　事實上，鼓勵參保者或居民與社區醫師(或稱家庭醫生)簽訂健康服務協議，已經在很多地方推行電子健康檔案政策中實踐過，但效果並不明顯。此番，杭州試圖通過醫保支付杠桿，真正讓簽約的社區醫師，起到分流、引導就醫秩序的作用。

　　除了在轉診中起到引導作用，杭州醫保在“醫養護一體化”中也明確了自己的調節功能。

　　“並不是所有情況需要住在大型醫療機構治療，比如有人跤摔腿骨折後康復、老年病如老年癡呆，其實可以在社區或家庭照料護理。”謝道溥表示，“社區協議醫生要評估簽約居民是否需要進行醫療照護。我們現在有一套雙盲評估的軟體來幫助社區醫生。”

　　杭州市於今年6月發佈的《關於推進醫養護一體化智慧醫療服務的實施意見》中顯示，今後杭州市提供“醫養護一體化”的服務機構有三類，即家庭型(家庭病床)、日托型(社區養老日間照料中心)、機構型(各類養老、護理機構)

　　“醫養護政策中，醫保支付待遇方面要明確，我們會把生活照顧和醫療護理的項目分開，哪些需要醫保支付都要明確。”謝道溥對21世紀經濟報道記者表示，在這三類機構中凡是提供了“醫療護理”的，醫保都會給予報銷支付(當然需要簽約醫生來認定)，這樣能夠引導參保者康復回社區，更有效利用現有社區醫療資源，並促進醫養結合。

　　醫保支付擴大到家庭病床等新型養護“機構”，對醫保而言需要更為細緻的支付方案與監管能力。

　　“你可以理解為這個病人在社區醫院，監管手段不一樣，監管模式需改變。”謝道溥對21世紀經濟報道記者分析稱，如果是家庭病床，醫保不支付“床位費”，但支付社區醫生的巡診費。建家庭病床門檻很低，但需要評估，是否需要建床、每一個環節都需要備案。所有資訊與社區醫院標準一樣的，資訊都要上傳。

　　目前已經出臺分級診療政策方案的地方，為了避免社區基層醫療機構任意開“轉診單”，在實施方案中特意量化了“轉診率”，即設置了轉診量的“天花板”。但杭州並未制定轉診率的規定。

　　“我們現在不考核轉診率，但我們會用一年裏的醫保數據來做評估。”謝道溥表示，如果這個病人轉診後單純開藥，這個就是不合理的。社區醫生不盡職，醫保風險就很大，但盡職了會是共贏。

　　杭州醫保此番調整，從表面看是擴大了醫保支付範圍，但從結構調整層面，可以引導老年病、慢病或康復等參保患者回到家庭負擔更低、也更方便的社區或家庭養護，最終使得醫保基金使用更加節約有效。

　　同時，杭州決策者們希望通過簽約家庭醫生建立“真正的居民健康檔案”，通過首診與轉診建立參保者與社區醫生的信任關係。

　　“參保人員對全科醫生和社區衛生服務機構的信任總歸要慢慢建立關係起來，我們認為提供簽約居民醫療健康服務，就是建立這種信任的契機，要讓他們自願去簽，老百姓對社區醫生的信任度的建立需要有一個過程。”謝道溥表示。

　　醫保作為醫療健康費用的籌資方與支付方，支付方向對於參保者的醫療養護行為具有重要的引導調節作用。因此，相比其他地方上一輪實施的“家庭醫生”或社區醫生與居民簽約，杭州的“醫養護一體化”由於醫保的支付介入，才具有了操作實施的實質意義。

　　借資訊化手段推動醫改

　　強大的資訊化佈局支撐起杭州的“智慧醫療”、“智慧醫保”，以此推動醫改。

　　醫保支付配合、社區醫療基礎夯實，在“醫養一體化”大健康框架中，杭州正試圖勾勒出一個簽約醫生為簽約居民建立健康檔案進行健康管理、居民去社區簽約醫生處“首診”、簽約醫生評估居民是否轉診的分級診療的全新就醫體系。

　　除了醫保等制度安排，杭州決策者們相信能夠使這套設計中的醫療服務體系真正架構起來的理由還在於，強大的資訊化佈局支撐起杭州的“智慧醫療”、“智慧醫保”，以此推動醫改。

　　“智慧醫療推進過程中得益於市委市政府所推進過程中所創造良好的基礎，像杭州市市民卡2004年開始發放，到目前已經將近800多萬人口擁有市民卡，包括戶籍人口和新杭州人。”楊建華表示。

　　其中，這張市民卡中，整合了醫保口的醫保卡、衛生口的醫院診療卡、電子健康檔案等多個部門的資訊資源。從而做到了全國其他城市難望項背的區域網路互聯。有了互通的網路和整體推進的可能，借資訊化手段優化就診流程、搭建分級轉診的平臺也就有了實現的途徑。

　　比如市民卡與醫保打通，充值後，醫生開完藥可即時結賬，免去了收費排隊之苦。這項服務被稱為“診間結算”。

　　“市屬醫院原來意義傳統收費窗口減少31個，通過醫患之間這樣近距離的溝通提高群眾的滿意度。”楊建華表示，此外，分時段預約就診、一體化預約各項檢查、自助取化驗單、在病床邊結算住院費用、住院清單每天發送短信 這一系列服務正是由杭州市衛生局推動的“智慧醫療”的産物。

　　儘管目前看杭州的“智慧醫療”還僅解決了部分“看病繁”的問題，但杭州決策者們相信，憑藉之前資訊化積累寶貴醫療健康資訊數據，進一步深挖、分析這些健康大數據，能夠為分級診療、合理診療提供資訊化支撐。

　　比如，已在杭州實施近一年的“醫保基金智慧管理平臺”，加強了對醫療服務行為的監管，直指開大處方、重復檢查、濫用藥品，甚至“騙保”等行為。

　　“我們試圖摸清哪些診療方案是合理的?”杭州醫保資訊中心有關人士曾對本報記者表示，借助智慧審核系統，醫保會逐漸積累“判斷”醫療服務合理性的能力。比如10萬個感冒病人看病，看看副高職稱的醫生如何診療，主治醫師如何診療等，通過數據模型，找到正態分佈，也就找到了不合理的診療單。“畢竟，大多數的治療方案是合理的，超出正態分佈的可能就是異常診療方案。”

　　這也正是杭州醫保智慧監管系統中，構建“臨床知識庫”的內涵。

　　杭州醫保智慧監管系統的設計者們還希望，臨床知識庫不只是醫保政策基礎資訊的收集整理，最重要的是建立了診療、藥品與疾病、診斷之間嚴謹、卻又錯綜複雜的邏輯對應關係，使得電腦自動進行處方審核成為可能。在對處方數據進行審核時，系統可以實現以臨床知識庫為基礎的多維度的自動審核，精準地發現醫療服務行為中存在的過度醫療和醫療缺失。

　　如果這些臨床知識庫不斷積累，醫保部門除了拿它進行處方審核等醫療行為的監管外，還可以為分級診療提供智力支援，如對基層社區醫療機構提供參保人員治療指引、轉診指引，甚至變為醫生提供診療服務時的“外腦”。

　　假如這些“智慧”化、資訊化手段能夠提升基層醫療機構的服務能力，從整體結果而已，會減少醫保基金的支付壓力，也使得醫保在管理、經辦能力的提升上，增添了重要的內容。

　　“醫保的數據是最全的，如何將這些數據利用起來，利用大數據支撐診療服務，支撐醫養護服務，是我們接下來工作的重點。”謝道溥對21世紀經濟報道記者表示。

　　除了醫保、醫療政策對接分級診療，杭州在基本藥物制度層面也完成了調整。

　　“分級診療、雙向轉診、慢病基層管理，這些都跟藥物有關係。”此前，浙江省衛生計生委藥物政策與基本藥物制度處處長吳朝暉接受21世紀經濟報道記者表示，今年浙江基藥招標政策中，浙江的基本藥物目錄增加了293種。

　　儘管杭州還沒有出臺系統的分級診療實施方案，也不是浙江省分級診療試點，但醫保、衛生、醫藥等已紛紛出臺環環相扣的政策調整，一場以“智慧醫療”、“智慧醫保”為杠桿的分級診療實驗已經悄然開始。