隨著《關於城市公立醫院綜合改革試點指導意見》(以下簡稱《指導意見》)的印發，中國深化醫改的“攻堅戰”打響了！社會各界十分關注兩個問題：公立醫院改革為何如此重要？公立醫院改革的主要目標和策略是什麼？

　　為何要改？

　　公立醫院系統是中國整個醫療體系的“主力軍”：2013年，公立醫院床位數佔全國醫療衛生機構總床位數的比例是87.8%，入院人數佔全國的64.1%，診療人次數佔全國的33.6%。因此，公立醫療體系佈局和運作是否合理、公立醫院服務是否良好、行為是否規範，直接關係到老百姓的生命健康和就醫感受，而深化醫改要解決的群眾看病難、看病貴問題也主要集中在公立醫院系統。

　　醫療衛生行業，特別是公立醫院，是實現人民對公平社會核心目標訴求的重要載體、維護社會和諧穩定的“壓艙石”。然而，由於長期以來中國公立醫院生存和發展的主要資金來源靠服務收費和藥品銷售加成，政府的財政撥款佔醫院運營總成本補償不到10%，使得公立醫院以開不必要的“大處方”、做不必要的“大檢查”為代表的“逐利行為”愈演愈烈，嚴重背離了政府舉辦公立醫院的公益性宗旨。因此，糾正公立醫院的扭曲行為、讓公立醫院真正擔當起“全心全意為人民服務”的社會責任成為整個醫改的重中之重。

　　如何改好？

　　需要強調的是，公立醫院改革不是要革公立醫院的命，更不是要整肅醫務工作者，而是要改革制約公立醫院發揮正常社會責任的體制機制，從而讓公立醫院提供的服務變得更加“公平可及，群眾受益”。

　　既然維護和提高“公益性”是公立醫院改革的核心目標，那麼什麼是“公益性”？公益性是不是就等同於低收費、甚至不收費？

　　我認為，所謂的“公益性”包括兩個方面的內涵：一是醫療服務的選擇要符合“公理”原則，二是醫療服務的提供要符合“公平”原則。

　　符合“公理”意味著針對不同人群的健康問題，醫療服務項目的選擇一定要有科學依據，要真正有用，這也是“精準醫療”的精髓所在。例如，大量使用臨床非必須的藥品就不符合公理，也就是不符合公益性的最基本原則。在醫療服務的提供上講公平就意味著要將有用的醫療服務資源“按需分配”，而不是按病人支付能力的大小分配資源。概括起來，講公益性就是要將有用的醫療服務讓需要的群眾公平受益。

　　如何實現公益性？《指導意見》再次重申了公立醫院改革的三個核心目標和策略：“維護公益性，調動積極性，保障可持續”。三者環環相扣：維護公益性的目標不能靠犧牲公立醫院及其從業者的利益而實現，而必須要通過建立起符合行業特點、體現其勞動價值的人事薪酬制度等手段來調動“主力軍”參與醫改的積極性。因此，調動積極性是維護公益性的必要條件。與此同時，由於維護公益性和調動積極性都是有成本的，而資源又是永遠有限的，所以，如同任何改革措施一樣，公立醫院的改革也要考慮可持續性的問題，避免掉進以政府財政“債臺高築、難以為繼”為突出表現的“福利社會”的陷阱。

　　公立醫院改革的主要措施

　　1.公立醫院改革是系統工程。醫療衛生體系這個複雜系統是由資源供應系統、服務提供系統、籌資與支付系統、規制監管系統等四大功能子系統所組成的。《指導意見》提出了8個方面有具體任務、有任務完成評估指標的改革措施，實際上涉及上述所有4個功能子系統。

　　由此可見，公立醫院改革這個系統工程範圍十分廣泛，不是僅僅局限于改革公立醫院本身的管理運作機制，而是重塑以公立醫院為龍頭的新的醫療服務體系。《指導意見》所提出的7個方面的改革需要同步推進，以提高改革的整體性和協調性，但我以為其中最為重要的是籌資和支付制度的改革，因為在市場經濟條件下，籌資與支付制度改革直接涉及供需雙方的切身利益，因而行為反應就最為靈敏。

　　2.籌資制度改革。俗話説：“雨露滋潤禾苗壯”。公立醫院乃至整個醫療系統的“良田”需要不斷用水來“澆灌”才能長出好莊稼。水太少會出現“旱災”，但水太多又會帶來“洪澇”。籌資與支付制度的改革可以被看成是一項對公立醫院這個生態系統的“關閘清渠”工程。

　　中國公立醫院的補償有服務收費、藥品加成、政府補助這3個渠道。這種籌資制度存在若干弊端： 一是它逼迫醫療行業成為商品銷售行業；二是它讓醫院與廠商形成利益共同體，而不是與患者成為利益共同體；三是供方誘導需求的存在促使醫療費用上漲，造成不少社會資源不必要的消耗；四是增加了病人遭受“醫療傷害”的風險；五是提供了容易滋生行業腐敗的溫床。因此，公立醫院改革的最大“手術”是破除以藥補醫機制，即：通過取消藥品加成(中藥飲片除外)關上藥品加成這道公立醫院補償的閘門。與此同時，通過適當提高服務收費和政府補貼這兩道閘門，通過醫保支付銜接，從而在一定程度上解決取消藥品加成後公立醫院收入減少的問題。

　　實行藥品零差率政策之後，加上公立醫院藥品採購制度的實施，一個預期的結果是，由公立醫院失去了賣藥掙錢驅動力所帶來的藥品費用的下降，以及由此帶來的患者和社會負擔的減少。由於公立醫院靠賣藥掙錢的集體趨利動力的消失並不能保證來自醫藥流通領域其他利益相關者壓力的減少，也由於服務價格上調後社保支付能否跟上、面臨宏觀經濟下行、財政收入減少壓力的各級政府的財政投入是否能真正到位等還是未知數，所以“維護公益性、調動積極性”這兩個理想目標能在多大程度上得到實現還有待實踐的檢驗。

　　3.支付制度改革。支付方式就是服務購買方與服務提供方的結算方式，支付制度就是各種支付方式的制度性組合。特定的支付方式同時具有成本補償功能、風險分攤功能、經濟激勵功能。目前世界上主要有3種支付方式：按項目付費；總額預付； 按疾病診斷相關組付費(DRGs)。

　　《指導意見》提出，今後公立醫院要建立以按病種付費為主，按人頭、按服務單元等複合型付費方式，逐步減少按項目付費。同時，“鼓勵推行按疾病診斷相關組(DRGs)付費方式”。公立醫院改革抓住了支付制度改革就是抓住了整個醫改的“牽牛鼻子”工程，因為只有在糾正了“扭曲的支付制度”後，包括公立醫院法人治理結構改革在內的其他一系列改革措施才能奏效。然而，支付制度改革這項複雜的技術工作很難指望靠地方的自發性實驗來完成，而必須當成一個全國性的重大公共産品由中央政府調動最優質的智力資源來研發、攻關和提供。所以，我們建議國家設立一個重大專項，組織精兵強將，在充分借鑒國際經驗、緊密結合國情的基礎上，積極大膽探索基於規範化的臨床路徑和標準化的資訊系統、以激勵為核心、具有中國特色的一整套醫療服務支付制度，並拿出在不同地區實施支付制度改革的可操作性強的指導性意見。

　　儘管公立醫院改革最為複雜，但由於納入了國家全面深化改革領導小組負責抓的系列任務中，改革勢必會成為各級政府的“一把手工程”，因而成功的希望還是比較大的。但公立醫院改革的各項任務是否會真正落到實處、真正讓群眾受益，還有待科學、客觀、動態的監測與評估。來源：中國衛生雜誌