近日，國家衛生計生委等8部門共同起草的《關於推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》(以下簡稱《意見》)正式公佈。這份《意見》提出，到2017年，要初步建立醫養結合的政策體系、標準規範和管理制度，建成一批兼具醫療衛生、養老服務資質和能力的醫療衛生機構或養老機構。

　　截至2014年年底，我國60歲以上的老年人口已經達到2.12億，佔總人口的15.5%。在選擇如何養老時，除了熟悉的居家或者社區養老形式，越來越多的老人加入到機構養老的隊伍中去：一方面能夠讓自己享受到更加專業的服務；一方面也相應地為子女減輕了照料負擔。

　　但問題是，目前大部分的養老機構只能提供吃飯、睡覺這些基本服務，而老年人年邁體弱，更需要日常的醫護和方便的就醫環境。如何將養老和醫療順暢連接起來，成為提升養老服務産業至關重要的一步。

　　“醫養結合”的提出，實際上就是鼓勵養老機構將醫療服務和養老服務相結合，為入住在養老院裏的老人提供更多的醫療便利。這樣的設想，其實在2013年國務院印發的《關於加快發展養老服務業的若干意見》中，就已經明確：要“積極推進醫療衛生與養老服務相結合”。

　　《意見》出臺後，中國青年報記者走訪了北京市多家“醫養結合”的養老機構發現，養老機構受制于自身場地、資金、人員、審批等方面的條件，推進“醫養結合”的過程並不輕鬆。

　　具備優質醫療資源的養老院太貴

　　在沒有安裝門框和窗扇的一層娛樂大廳內，年近80歲的張華操控著輪椅上的方向桿，穿梭在養老院一層的娛樂室之間，如果有需求，他還可以“自駕”穿過十幾米的室內走廊，到隔壁的社區衛生服務中心為自己或者老伴拿藥。

　　張華現在入住的養老院與他此前居住的不同，他現在生活的北京市恭和苑養老院內有一家功能齊全的社區衛生服務中心。

　　在這個佔地1.3萬平方米的生活社區裏，有南北兩棟大樓供老年人居住。北樓長廊的對面，是其醫療中心即雙井第二社區衛生服務中心，在該樓的北側，還有一輛標有120字樣的救護車“隨時待命”。

　　兩年前，恭和苑被北京市政府確定為首個“醫養結合”試點養老機構。事實上，養老機構設置醫療機構，在北京市已經是標配。

　　去年，北京市民政局會同9個部門聯合下發《關於進一步推進本市養老機構和養老照料中心建設工作的通知》，明確提出本市所有養老機構和養老照料中心都要具備醫療條件，構建“醫養結合”的服務模式。

　　其中提出，實現“醫養結合”的方式，包括獨立設置、配套設置與協議合作。配套設置是指採取內設醫務室、衛生所(室)等或引入周邊醫療機構分支機構等。獨立設置是指有條件的養老機構和養老照料中心可採取申請獨立設置康復醫院、社區衛生服務中心(站)等醫療機構。

　　張華老人入住的養老機構採取的是配套設置的方式。4層樓的社區衛生服務中心裏，有基本診療、康復醫學科、內外科等各種科室。據工作人員介紹，不僅養老院老人，附近社區的住戶也都可以來社區醫院看病。

　　雖然看病就醫方便，但這家養老院每月租金要比普通養老院高出兩三倍。以一位自理老人為例，最低收費每月是11000元，加上餐費，每月最少需要12650元。

　　而北京市人社局和統計局公佈的數據顯示，2014年度北京市職工月平均稅前工資為6463元，有媒體曾按現行社保比例進行扣除計算，實際上，職工個人每月拿到手的可支配收入不足5000元。

　　與恭和苑養老院相比，北京太陽城銀齡公寓則是一家獨立設置醫院的養老院。“當初過來就是因為這裡有醫院”，趙楓説，她搬來昌平小湯山的太陽城銀齡公寓生活，已經有一段時間了，“小區的正門附近就是太陽城醫院，看病就診相對方便，而且可以用醫保卡”。

　　太陽城養老院的工作人員告訴中國青年報記者，目前這裡其他類型的公寓床位都很緊張，“排隊也未必能排上”，新入住的老人基本推薦前往一棟酒店式風格的公寓，這裡的收費也不低。以標準間為例，最低醫療押金相對應的每月租金為4000元，不含餐費、電話費、空調費及採暖費等，如果需要雇護工的話，按最低標準，每月也要多支出3000元左右。所有開支加一塊，一個月也要“破萬”。

　　今年6月開始試運營的泰康之家燕園養老社區也是一家獨立設置醫院的養老社區，位置更加偏遠，位於六環以外。但曾國華夫婦仍然想要入住這裡，“燕園不僅有自己的醫院，還跟周邊兩家三甲醫院建立了綠色通道，能夠方便住在養老院的老人掛號看病”。本報記者在這家社區的銷售中心看到，泰康醫院還邀請了北京海軍總醫院、北京急救中心、北京安貞醫院等眾多醫院的專家定期坐診，個別專家可保證一週內連續多天在場。

　　優質的醫療資源也意味著住在這裡需要交更高的費用。這家社區的銷售人士告訴記者，泰康之家燕園二號樓的“溫馨一居室”每月服務費5000元，餐費按實際消費另行支付，但入門的押金費就達85萬元之多。

　　上述人士坦承，目前他們的養老社區服務的主要對像是“三高”(高管、高知、高薪)人群。

　　醫養結合需要量體裁衣

　　實際上，“醫養結合”並不是鼓勵養老院追求“高大上”獨立設置醫院，更多的是，鼓勵中小養老機構內設醫務室。

　　“對養老院來講，醫療機構的設置是根據接收對象而定的，不能搞大而全。”北京市民政局福利處副處長李樹叢告訴中國青年報記者，“醫養結合”是以養為主來配置醫。

　　在李樹叢看來，養老機構設置醫療機構的時候要根據自身需要“量體裁衣”。如果是側重臨終關懷的養老機構，配置的醫療機構要以臨終關懷為重點；如果入住的是生活自理的老人，配置的就是慢病管理機構；如果養老機構非常大，可能會設置一個綜合性的醫療機構。

　　“我們鼓勵開展多種形式的‘醫養結合’，但並不鼓勵把所有的養老院變成醫院。”李樹叢説，養老院是精細化服務的，根據服務對象的需求配置相應的醫療保障能力。

　　李樹叢説，北京市中低收入老人居多，可以通過內設醫務室來保證他們的就醫需求。“老人往往患有慢病，需要經常取藥，每天去醫院不方便，養老機構有醫務室的話，每天把這些藥進過來就行了”。

　　11月25日，北京市規劃委和民政局共同組織編制的《北京市養老服務設施專項規》正式向社會公佈，其中明確提出了“9064”養老發展目標：即到2020年，90%的老年人在社會化服務的協助下通過家庭照顧養老，6%的老年人通過政府購買社區服務照顧養老，4%的老年人入住養老服務機構集中養老。

　　在中國社科院經濟研究所副所長、中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬看來，依靠家庭養老的老人多數醫療需求不多。需要社區及機構支撐的老人，大部分都對醫療服務有一定要求。“社區及機構養老，主要針對失能及半失能的老人，醫療服務的配套就顯得尤為重要”。

　　朱恒鵬指出，社區及機構養老的“醫養結合”，一方面需要養老機構有醫療服務能力，滿足老人需求；更重要的是，能進一步獲得醫保支付的資格，降低老人負擔。他稱，目前長期照護保險還在探討階段，因此，醫保支付對於老人是很關鍵的經濟支撐。

　　而眾多的民營養老院、托老所，一方面受困于資金和場地限制，無法做到醫養深度結合；另一方面，即使其設置了醫療機構，能否納入醫保定點醫院也是個問題。

　　為了方便中小養老機構內設醫務室，去年，北京市民政局等部門聯合出臺了《關於進一步推進本市養老機構和養老照料中心建設工作的通知》。

　　《通知》提到要“建立聯合審批制度”：區縣民政局、衛生局和人力社保局要成立聯合指導組，對確定的醫療合作項目及提出設置醫療機構申請的養老機構和養老照料中心，及時到實地給予幫助指導，按照有關政策要求，做好相關醫療機構審批登記和醫保定點資質的審批工作。

　　目前，北京市第21批醫療保險定點醫療機構名單已經發佈，在277家新增醫保定點醫療機構中，社區衛生機構和養老機構內設醫療機構共有202家，佔新增總數的72.9%。其中，社區衛生服務中心6家，社區衛生服務站159家，養老機構內設醫務室37家。

　　“本市已正式確定將養老機構內設醫療機構實行單獨序列醫保審批。”北京市民政局副局長李紅兵之前對媒體表示。這就意味著，養老機構內設醫療機構獲得了申請醫保定點的綠色通道。

　　北京市民政部門表示，對於養老機構內設醫務室申請定點，完全不受執業時間長短限制，不受與現有定點醫療機構距離遠近限制，只要符合條件，均可申請納入醫保定點範圍。這麼做的目的是方便入住在中小養老院的老人，在遇到“小病小災”時，可以直接到養老院內的醫務室就醫，並方便老人報銷。

　　北京師範大學中國公益研究院養老研究中心高級分析員成緋緋告訴記者，中國公益研究院受北京市民政局委託對200多家公辦養老機構逐一走訪，主要從養老機構的設立準入、建設、運營管理、醫養結合情況等多個方面進行調研，他們發現：市區裏面的養老機構多數都是中小規模，100張床位左右的養老院都是通過內設醫務室的形式達到醫養結合目的。而內設醫務室也有申報流程，同時，達到標準還可以申報醫保定點。

　　“截至去年8月，全市400家養老機構中有62家內設醫務室，其中約半數納入醫保定點，而此次又將有37家養老機構內設醫務室正式納入醫保定點。”成緋緋説，中小養老院內設醫務室今後會成為一種趨勢。

　　“醫養結合”具體設置形式，需要根據養老機構的規模、老人的需求、周邊醫療資源而定，不是要非得設置獨立的醫院，從衛生規劃角度來講，如果周邊醫療資源很多，也不會允許養老院再去設置獨立的醫院。

　　成緋緋在調研時發現，一些遠郊區縣的養老機構，相比內設醫務室，多數選擇了與鄉鎮衛生院協議合作的形式。“本身遠郊區縣老年人的規模就比較小，醫療需求也沒有那麼旺盛，通過協議合作的形式就可以滿足老年人的基本需求。”

　　設置獨立醫院面臨經營壓力 醫保需要及時跟上

　　事實上，無論是獨立設置醫院還是配套設置醫務室，面臨的都是能否納入醫保定點醫療機構這道門檻。

　　憑醫保卡到指定的醫院就醫，可以按照相關規定報銷一定的醫療費。因此，醫保定點醫院往往是老人看病就醫的首選。對於設置了醫療機構的養老院來説，醫療機構能否納入醫保定點醫院，是影響其經營好壞的一個重要因素。

　　中國青年報記者在採訪中獲悉，直到11月23日，恭和苑為老人提供全科服務的社區醫院的醫保才正式下達，在此之前入住的老人不能享有醫保報銷的便利。

　　居民通常可選定4個醫院作為自己的醫保定點醫院，其中包括1個必選的社區醫院。但因為恭和苑社區醫療服務中心現在不具備資質，在對小區內居民開放的管道暫時也還不夠暢通。

　　實際上，已具備醫保定點資格的養老院醫院，也面臨著經營的壓力。

　　北京太陽城醫院成為醫保定點機構有一段時間了。居住在太陽城內的不少老人多會選擇到這家醫院就診，因為太陽城銀齡公寓收費較高，住在這裡的老人都是具備一定條件的單位退休職工，能夠享受到醫保報銷。

　　但也有一些老人擔心這家醫院的醫療水準。原因是來自協作單位安貞醫院的醫生並不多，多數為太陽城醫院自己聘任的醫生。

　　此前，北京太陽城集團董事局主席朱鳳在接受本報記者採訪時説，太陽城醫院是由太陽城養老公寓收益帶動發展起來的産業，自身也需要有一定經營收入。但這家醫院周圍鮮有其他的居民社區，來這裡就診的主要是住在養老院內的老人。醫院為了尋求亮點，吸引外界前來就診，在網上多以專科醫院來進行宣傳，例如“北京太陽城腎病醫院”“北京太陽城腦癱醫院”等。

　　“醫養結合”何時打開雙向通道

　　“醫養結合”是雙向通道，也就是説，養老機構能夠設置醫療機構的同時，醫療機構也可以提供更多的養老服務。

　　早在2011年，合肥市濱湖醫院就成為“先行者”。據媒體報道，濱湖醫院作為合肥市公立醫院試點，在無陪護病房中，將老人分為自理型、半自理型、全護理型、臨終關懷型4種，實施個性化生活照顧。

　　但這樣的嘗試在醫院當中是鳳毛麟角。“醫院轉型辦養老服務積極性不高，衛計部門在協調這個問題。這次國務院轉發《意見》以後，下一步可能會有一個推動。”李樹叢告訴記者。

　　在成緋緋看來，醫療機構提供的是醫療服務，養老院提供的是日常照料，醫療機構從事養老服務有很大優勢，但是從事養老院需要轉變經營管理的思路，醫院在養老服務的專業性方面也需要提高。

　　在調研中，成緋緋發現，北京市醫療機構主動嘗試醫養結合的案例還很少。

　　她印象中，北京市西城區銀鈴老年公寓是一家由首都醫科大學附屬復興醫院具體運營管理的養老機構。因此居住在這家養老院的老人能夠享受到復興醫院的醫療資源。例如，養老院內的醫療功能站，由全科醫生提供24小時全程服務，為每位入住的老人建立健康檔案，醫生每天上午根據老人的身體情況進行巡查。

　　北京市房山區同濟東方養老中心也是一家由醫院主導的養老機構。據該養老機構人士介紹，這裡是北京市唯一一家由二級甲等醫院開辦的養老中心，由北京同濟東方中西醫結合醫院作為醫療支援，將醫療、養老、康復、護理資源整合在一起。本報記者發現，該養老中心與二級甲等中西醫結合醫院在一個院子裏。如果老人在本院就醫的話，普通號免費，有醫保的還可以享受報銷。

　　朱恒鵬告訴記者，目前公立醫院本身也承擔著慢病管理和康復護理的業務。儘管專業程度還有待加強，花費也比較高，但他們不願意把業務分出去，也沒有和外界建立很好的市場合作關係。

　　醫院嘗試醫養結合進展緩慢的真正原因在於，“三甲醫院本身的需求就很旺盛，放棄醫療市場去做養老不太現實。”成緋緋説。

　　此外，養老院內設的醫療機構在利潤來源以及人員上升通道方面不如醫院，也是阻礙醫療人員流向養老機構的障礙。

　　“醫院體系完善，醫生和護士的晉陞渠道非常明確，薪資待遇在市場上有明確價格，但是在醫養結合的機構裏面沒有跟醫院一樣完備的升遷制度和空間。”成緋緋説，“拿高薪去聘請醫生和護士只能滿足一時之需。”

　　在11月25日公佈的《北京市養老服務設施專項規劃》中，也曾提到，現在的問題是養老機構本身達不到醫療設置標準。主要體現在建設標準不完備和準入標準不完備。

　　例如，“護養型養老床位不足，設施建設缺乏對老年人健康狀況和自理能力的適應性；醫療服務水準較差，部分機構養老設施未配建醫務室或醫務室不達標，大部分不具有醫保定點資質”。

　　在準入標準方面，“缺乏有效的行業準入及退出標準，行業規範與監管相對薄弱；服務崗位專業標準和操作規範不完善，專業機構護理人員及家政服務人員匱乏”。

　　對此，成緋緋建議，當前養老服務産業，應當建立以職業教育為主體，學歷教育和職業培訓並重的養老服務人才培養體系，出臺鼓勵政策讓更多的人選擇從事養老服務業。

　　在她看來，養老産業要先完善，才會吸引更多的醫療資源進入養老産業。

　　“醫療服務和養老服務的深度融合，並不只是醫療機構加上養老機構這樣的‘1+1’的方式。”李樹叢告訴記者，打破機構之間的服務界限還需要整個社會服務體系的健全、公共服務設施的完善，這樣才能最終達到“醫養結合”的效果。(文中受訪老每人平均為化名)