來源：醫藥經濟報

　　近幾日，有關“取消社區衛生服務機構藥房”的討論在京城甚囂塵上。從目前北京市衛計委傳出的消息來看，似乎有意就此闖進深水區，重點就醫療資源的規劃佈局出招：北京將探索醫生電子執業註冊制，推進醫師電子處方，繼而取消社區衛生機構的藥房。

　　消息甫出，零售業多有叫好聲音。北京金象大藥房連鎖有限公司董事長徐軍稱，“從節約資源的角度來講，讓社區醫療與社會藥房功能互動是好事。”他曾託管過北京3家社區醫院的藥房，以他的判斷，這是未來的發展趨勢。“當然，這還只是官方傳遞出來的一種説法，要真正動起來難度不小。畢竟現在社區醫療和連鎖藥店能結合的點很少，更何況這樣的改革涉及到商務部、衛計委和人社部等部委之間的博弈。”徐軍説。

　　醫師電子執業註冊先行

　　按照北京市改革的設想，如果要逐步取消社區衛生服務機構的藥房，首先就要推行醫生電子簽名，實行全市統一的醫生身份識別，這就必須要進行電子註冊。

　　記者注意到，北京市已在五環路周邊地區初步規劃了33家醫院或院區構成的五環醫療服務帶。今年還印發了《北京市醫師多點執業管理辦法》，突破了醫生多點執業需要院領導點頭的禁錮，並明確提出取消醫師多點執業須經第一執業地點同意的門檻，同時還取消了執業地點數量及禁止醫療機構負責人多點執業的限制。

　　國務院醫改專家諮詢委員會委員劉國恩説：“社區衛生機構留人難，待遇差，沒編制，年輕人呆不久，有資格的醫生不願來，加劇了社區醫院的發展困境，破局還得讓上面的優質醫療資源到下面來做補充。”

　　醫生電子執業註冊的改革還隱藏著另一種改革思路，即推進醫師電子處方。取消藥房的前提是醫保跟進零售藥店的報銷，並能夠依據電子處方進行支付。

　　徐軍認為，前述現實問題目前尚未看到有實質性的觸碰措施。“目前北京有1582家社區衛生服務站，政府都在大力投錢，他們不需要社會藥店來補充;此外，藥店代替藥房是有前提的，醫院‘以藥養醫’舊制不除，處方就難以外配;即便願意外配，還要面臨醫保報銷等問題。目前北京的定點藥店比例少，醫患雙方也嫌麻煩。當初設計建立社區醫院時沒考慮這些，現在政府在大力投資，想取消談何容易。”徐軍直言道。

　　不過，與徐軍的謹慎相反，行業專家王宏志的態度相當樂觀。“在實行收支兩條線的社區衛生服務機構，藥品實行零差率銷售後，藥房其實就沒有存在的必要了，只要有決心，應各方創造條件讓社區醫生開出的處方能在零售藥店得到用藥保障。”王宏志説。

　　要下好這步棋，劉國恩認為:“要用系統改革盤活人力資源。通過改革社保制度，讓在任何醫院工作的醫生退休後都有保障;衛生方面，醫生不會因為走出大醫院就失去科研立項等機會，這樣就會減少醫務人員走出大醫院的成本，自由執業就會越來越可行。”

　　替代應循序漸進

　　一邊是主管部門試圖創新來結束社區衛生機構的藥房;而另一邊，社區醫院的建設如火如荼。8月初，北京市海澱區東升社區衛生服務中心新樓正式投入使用。年初首家啟用智慧藥房的德勝社區衛生服務中心藥房在京運作。德勝社區衛生服務中心每天需要調劑的處方大約有1000多張。

　　這樣的改革局面註定充滿著利益博弈。前述專家從消費心理方面做了解釋，患者購藥首先選擇的是藥品的安全性、可靠性;其次會看服務水準;第三才會看藥品價格;第四才是方便。目前，藥房對顧客需求的前兩方面很難完全解決，而醫院則可以讓他們安心;但醫院卻很難解決第三方面，在方便性方面，藥店和社區醫院可以説是基本對等的。“如果將二者進行對接，將藥房的品種齊全、價格低廉與醫院指導居民合理用藥的優勢結合，並將這種模式做好的話，有利於資源的優化配置。”

　　據記者調查，目前北京社區的藥品名錄雖然每年擴展，但比起大醫院仍差很多，尤其在治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢病用藥方面。其次是服務能力的問題。有患者做完手術，出院時醫生説可請社區醫生到府換藥，然而對接往往不盡如人意。

　　有人説，醫改要成功，關鍵是要站在“颱風口”，而這個“颱風口”就是破除部門間的利益枷鎖。商務部發佈《全國藥品流通行業發展“十二五”規劃綱要》時曾提出周邊藥品零售配套設施比較完善的城市社區醫療服務機構，可率先探索醫生負責門診診斷，患者憑處方到零售藥店購藥的模式，至今收效甚微。

　　“這涉及到幾個關鍵的問題：一是社區藥房處方量小，不會帶來很大的震動，需要解決的關鍵在於藥品的供應和藥事服務的保障;二是相較于醫院，社保部門對社區衛生機構的話語權更多，方便控制處方。”徐軍告訴記者，在“醫藥分家”尚未徹底解決之前，財政補償仍難到位的情況下，社區醫院願不願意放手還是個問號。依照國外的經驗來看，社區醫院的急診用藥通常是自己配備，門診用藥則由社會藥房承接。他認為，電子處方外配這個餡餅雖香卻燙手。