1990年一個夏日，正在東京一橋大學大學院(研究生院)留學的筆者感到身體不適，便撥打了急救電話。救護車把我載到津田沼中央綜合病院，這是一家規模較大的地區醫院，離我的寓所不過一站路。到了醫院被告知，這是因過度疲勞和天氣炎熱導致的中暑現象，挂了一瓶水，觀察了一會兒，並無大礙遂出院。這次就醫，急救車免費，醫療費扣除醫保給付，自己僅花幾千日元。第2天，我仍感覺不適，一位友人開車把我送到一家附近的診所。下得車來，不禁啞然，原來是家小兒科診所。兒科醫生聽了心臟、量了血壓，然後便和風細雨地聊了起來。醫生寬慰我説這可能是精神壓力大導致的，隨即介紹了一位精神科大夫並當即電話進行了聯絡，約好應診時間。和小兒科醫生聊了大約半小時，醫生未施藥，未收費。預約的依然是文京區內的一家小診所，依然是一陣和風細雨的聊天。這次的就診，收取了醫保規定的掛號費以及用於安定和開胃的兩種藥的藥費，扣除醫保給付的費用，自己負擔同樣並不感到很重。

　　筆者當時並不知曉，自己走進的是一個保障水準世界一流的醫療系統。在留日期間，我就醫過的科室有內科、外科、消化、泌尿、口腔、腫瘤等等，林林總總大致過了一遍，就醫過的醫院規模大至大學的附屬病院，小至街頭的診所。不過從辦醫主體來看，除國立、公立醫院，絕大多數為民營的小診所。

　　與大多數發達國家不同，日本並沒有所謂的看門人(GP)制度，看病不需預約，去醫院還是診所都是自由選擇。一開始，我總是選擇去大醫院看，但是後來發現，這真是費時費力。去大醫院既有來回路上的時間，更重要的是掛號、就診、檢查、拿藥都要排隊。後來發現，日本的居民一般也都是就近就醫，因為星羅棋佈的診所和一般規模較小的醫院就散落在居民集聚的社區裏，而那裏的醫生所具有的專業性和權威性與大醫院裏的醫生毫無二致。這樣的診所通常都是專科性質的，比如某某內科、某某口腔科、某某産科等。這裡的醫生與轄區的居民仿佛鄰里，如果看的專科不對頭，醫生還會為患者判斷並介紹轄區裏的其他診所，如果有需要，他們也會為你轉診至大醫院。

　　常見病在家門口治

　　那麼，民眾如何選擇醫院或診所呢?上世紀90年代，網際網路還不像現在這麼發達。除口口相傳，政府也會向居民發佈一些資訊。比如，我在留學後期所居住的東京都荒川區，區政府每月會編輯發行3期旬報，免費送到各家各戶的報箱。旬報內容都是與居民日常生活息息相關的資訊，其中，關於就醫的資訊是由區醫師協會提供的。比如，週六、週日生病了但又沒有嚴重到看急診的地步，去哪兒看病呢?旬報上每月都會排出值班醫院，保證在週末休息日轄區內每個科都有1-2家醫院或診所開門營業，並詳細列明該醫院或診所的地址、電話。

　　從上述的求醫體驗，已可管窺日本醫療服務體制之一斑。雖然醫療技術、設備的進步是衡量一國醫療水準的標桿之一，然而對於大多數民眾而言，常見疾病救治的便利性或言可及性絕對也是評估的重要標準之一。世界衛生組織在 《世界衛生報告2000年》中揭示，日本的醫療體制在公平性、效率性、可及性等5項指標上均名列前茅。而這一醫療體制則是由醫療法人與個人的醫療機構“自由開業醫制”為主的各種各樣的經營主體提供的，這兩種機構承擔了提供醫療服務的大部分任務，發揮著這一體制的核心作用。所以，醫療法人與開業醫生經營的診所佔據了半壁江山以上。從具體數字來看，這兩種機構設施數佔70%，病床數佔55%。在這種體制下，政府的醫療政策能否有效發揮作用，在很大程度上還要看醫療法人和診所的行為。此外，日本所有的醫療機構均屬於非營利機構，但由於在制度上和法律上的制約條件不同，醫療機構的經營主體之間還是有很大的區別。

　　體檢進醫保重預防

　　雖然日本的醫療費用極為昂貴，但比較完善的醫保制度讓民眾就醫並不感到負擔很重。

　　留日不久，筆者就檢查出膽結石、膽囊萎縮，情況較嚴重。這一次我是在一家名為東京年金病院的公立醫院就診，該院規模相當於我們目前的二級醫院。醫生主張採用問世不久的微創手術摘除膽囊，手術很成功，醫療總費用記不清楚了，只記得自己負擔部分支付了十幾萬日元。這一金額超出了醫保規定的個人每月醫療費負擔的上限，可以適用高額醫療費制度了。所以出院不久，筆者就接到了當時居住地所在區文京區區役所(區政府)國民健康保險科的通知，説可以退回超付部分。根據參加國民健康保險的規定，當一個月的就診費用本人負擔30%的付費超出區醫保規定的上限，即可適用高額醫療費制度，可免去超額部分的費用。所以，筆者這一次的手術僅花了不到10萬日元。加之作為無收入的留學生，筆者自己負擔的這10萬日元不到的費用單據還可拿到學校的學生科再辦理一個專為留學生所設的補充保險的報銷手續，額度為80%，也即還可返還8萬日元。

　　在日本，國民健康保險是面向自營業者、非職工家屬、退休人員、無收入者等大眾的強制性的醫療保險，是日本社會保險制度的重要組成部分。它與另一大類面向從業人員的健康組合(企業職工)、共濟組合(公務員、教師、醫生)一起構成了日本全民醫保的體制。健康組合、共濟組合的醫保給付待遇本來還要更優於國民健康保險，自負部分僅為10%。但由於醫療費的上漲，國民健康保險財政始終入不敷出，其他兩個制度則總有盈餘，所以經過數度改革後，現在所有制度的給付待遇已經拉平至30%。

　　日本的醫保還為維護國民的健康、儘量在宏觀上減緩醫療費的上漲和節約醫療成本上發揮積極的作用。預防勝於治療，每年一度的體檢即是由醫保組織免費提供的。它基本上是一年一小檢，5年一大檢。小檢時主要排查胃癌、腸癌等項目，女性還加上乳腺癌的檢查，儘量做到早查出早治療，並普及癌症自查的知識。大檢時還加上常規項目。在日本社會老齡化非常嚴重的今天，糖尿病患者已達到日本人口的四分之一，因此醫保體檢還加進了相關項目，並要求民眾配合遵守預防糖尿病的相關指引。

　　費用高漲也是難題

　　隨著日本老齡化的日趨嚴重、醫療技術的不斷進步等等，日本的醫療費也難抑上漲的勢頭。為此，日本近年來也在不斷地進行醫療和醫保領域的改革，以謀求進一步的效率化。

　　醫保領域的最大改革，首推2000年護理保險制度的創立，它將老人護理性病床與醫療剝離開來。其次，日本長期以來奉行“必要的醫療為最佳醫療”理念，幾乎所有的治療項目都被納入醫保範圍。但由於近年來先進的治療手段和昂貴的醫療設備的投入導致出現了異常高額的醫療費用，醫保不再為其買單，政府遂將定義為“先進醫療”的56項技術種類列為自費項目，並同意醫保和非醫保項目的治療可以混合進行。今後，這些被定義為“先進醫療”的治療技術若能進一步提高效率，降低成本，仍然有望進入醫保。

　　此外，在醫療服務的提供方面，同樣為了效率化的目的，日本政府正在倡導並逐步推出家庭醫生制，星羅棋佈的診所正在呈現萎縮的態勢。診所、醫院正趨向於集約化、規模化。原本福利性的、非營利性的定位正在被市場化、逐利化的色彩所籠罩。對於日趨老化的社區和民眾而言，這樣的變化福兮禍兮，只能拭目以待。

　　(作者為上海社科院經濟研究所副研究員)