上周，兩個省份的藥品招標政策招來藥企的強烈反對。8月13日，媒體報道：因多家藥企聯合反對，安徽省已暫緩2014年公立醫療機構基本用藥集中招標採購工作。8月15日，中國醫藥工業科研開發促進會、中國醫藥企業管理協會公開致信福建省藥品集中採購領導小組辦公室，就《福建省2014年醫療機構藥品集中採購實施方案(徵求意見稿)》提出激烈的批評，認為其只追求低價的做法，違背了黨中央和國務院及相關部委的規定，將導致藥企難以生存，並帶來假藥等惡性事件。

　　招標採購最初是為了防止醫院採購藥品過程中的腐敗而産生，後來發展為降低藥品價格的主要手段，甚至招標價變成了公權力單方制定，類似于行政限價。安徽是藥品唯低價論的始源地，但福建8月1日出臺的招標政策將唯低價論推到了極致。

　　在福建的新政策中，明確規定：中標價不能明顯高於生産成本、不能高於在其他省份的中標價；還規定：進了省級採購目錄後，還要進入福建各地區的採購目錄，也就是説，在中標價不能明顯高於成本價的前提下，地區還要與藥企議價，那樣，藥價將到降無可降的地步。這樣的做法，與國家衛計委的精神不符，基藥的指導意見是品質優先，價格合理。同時，福建在雙信封的設置上，採取了與別的省份完全不同的做法，別的省份是先開技術標，就是先看藥品品質如何，再開商務標，即看價格是否有競爭力；福建的做法是先開商務標，即低價者才有資格進入經濟技術標的評選，順序的顛倒和基藥制度的原則背道而馳。正因為如此，才引來兩大醫藥協會的激烈批評，直至上綱上線。

　　在6月28日于青島舉辦的“醫藥招標政策閉門座談會”上，中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾當著國家衛計委領導、10多個省市的藥品招標機構的負責人，就對將要出臺的福建招標政策提出了強烈的批評、建議修改，並引來了其他省份招標負責人的呼應。但這並沒有促動福建修改招標政策。

　　2000年以來，國家計劃對藥品價格進行管理。2010年6月，國家發改委公佈了《藥品價格管理辦法(徵求意見稿)》。該徵求意見稿對藥品價格以及企業的銷售費用率、利潤率、藥品流通差價率等進行嚴格限制，從而引發醫藥業內普遍擔憂。2011、2012年以來《藥品價格管理辦法》一直不斷的更新並徵求意見，到2013年發改委官員公開對外界説到，藥品價格管理辦法條件不成熟，暫不出臺。在這過程中，藥品招標部門替代了藥品價格管理的功能，並將管理的核心指向於價格下降。背後的原因，是醫保費用越來越大，政府不堪承受。

　　因為政府並不能準確掌握藥品生産成本，唯低價論，確實帶來了假藥、惡性競爭、國內藥企尤其是創新型藥企競爭力的下降以及生存發展受限等問題。這是導致藥企意見大的主要原因。

　　同時，藥品招標過程中，還要遊説招標辦部門等，即藥企的政府事務管理，這也加大了藥企的成本。

　　從法律的角度來看，就像兩大協會指責福建省招標辦的那樣，在市場經濟條件下，政府對藥品定價實際上是行政限價，違背了公平競爭的原則和《行政法許可法》的精神。

　　那麼，如何來協調越來越大的招標辦與藥企之間的矛盾呢？

　　國家發改委通過對德國等國家的藥價管理思路和研究，正在醞釀藥品支付指導價管理。支付指導價就是醫保機構購買服務過程中對服務機構支付的價格。支付指導價是指導性的，是價格主管部門會同社保、衛生等部門制定醫療保險支付的價格上限。各地社保部門可以按支付指導價格全額支付，也可以按支付指導價格的一定比例支付，藥品實際零售價格高於支付指導價格的，超出部分由患者自負。實際零售價格低於實際支付價格的，差額部分歸醫療機構。制定支付指導價格中綜合考慮：成本定價、市場實際價格、藥物經濟性評價、國際價格比較、價格談判。藥品支付指導價管理減少對市場價格行政干預，設定機制上也要較目前的唯低價論科學，但同樣不能解決尋租、行政管理效率的問題。

　　顯然，對於藥品招標的矛盾，要放到醫保改革的大框架去解決。

　　筆者注意到，8月13日，國務院正式公佈的《國務院關於加快發展現代保險服務業的若干意見》中提出：發展多樣化健康保險服務。鼓勵保險公司大力開發各類醫療、疾病保險和失能收入損失保險等商業健康保險産品，並與基本醫療保險相銜接。發展商業性長期護理保險。並要求：運用保險機制創新公共服務提供方式。政府通過向商業保險公司購買服務等方式，在公共服務領域充分運用市場化機制，積極探索推進具有資質的商業保險機構開展各類養老、醫療保險經辦服務，提升社會管理效率。這意味著，目前管辦不分的醫療保險體制，可能面臨實質性的改革推進。即政府通過向保險公司購買産品的方式來進行社保管理，由行政管理變為商業化的管理。而市場化、競爭性的醫療保險體系一旦形成，作為醫療服務的集團購買方，將會對醫院發揮實質性的約束和激勵作用，從而提高醫療保險的效率。

　　這一做法若得以實施，還需不需要藥品招標辦就是個問題了，藥企與行政限價之間的矛盾自然也就緩解了。