當前，公立醫院改革到了“啃硬骨頭”的階段，而影響公立醫院改革乃至醫藥衛生體制改革效果的關鍵是改革措施的系統性。其中，完善治理結構和醫生激勵機制是影響公立醫院行為和治理水準的兩個重要方面，公立醫院改革需要同時致力於這兩個方面的系統性重構。

　　2月23日，習近平主持召開中央全面深化改革領導小組第二十一次會議，聽取了一些部門改革推進落實情況和地方改革情況彙報，福建省三明市關於深化醫藥衛生體制改革情況彙報位列其中。三明市通過重構公立醫院治理結構和醫生激勵機制等系統改革措施，重建公立醫院運作制度，其要解決的也是我國目前公立醫院體系面臨的普遍問題。從改革內容來看，三明市公立醫院治理結構和醫生激勵機制的調整主要圍繞降低醫療費用、解決公立醫院逐利機制等目標；從改革成效來看，在沒有降低醫療服務供給效率和品質的前提下，三明市公立醫院改革顯著降低了醫療費用特別是藥品費用，次均門診費用下降了6%左右，次均住院費用下降了17%左右，藥品費用下降幅度超過30%；同時，改革提高了公立醫院的治理水準和整體表現，也沒有出現“大鍋飯”等嚴重的負面效果。

　　良好的治理結構取決於三個關鍵因素：決策權的分配、考核體系和獎懲機制。這三個因素是否相互協調，將在很大程度上決定組織的效率與表現。這意味著，在改變任何一個因素的同時，需要考慮三者之間的相互配合，才有可能提高整體的效率。

　　對公立醫院治理結構而言，政府雖然舉辦公立醫院，但需要下放決策權，把公立醫院的日常管理工作委託給醫院院長，以降低資訊傳遞的成本。但是，決策權的下放可能會導致委託代理問題，院長可能利用資訊優勢偏離委託人(政府)的目標。因此，政府需要建立考核體系和獎懲機制來引導院長的行為盡可能符合政府設定的目標。此外，重構公立醫院的治理結構還應考慮公共部門的多委託人的問題。由於不同委託人(如衛生計生委、財政部、人社部等)的目標不盡相同，公立醫院面臨的政策管制可能會相互衝突，這種衝突會導致公立醫院缺乏明確統一的目標，從而影響公立醫院的整體表現。

　　在治理結構方面，三明市成立了由主要領導牽頭、副市長執行、多部門協同的醫改領導小組。該領導小組負責設定公立醫院的改革目標和管理方案，統一了之前分散在多個部門的公立醫院行政管理權，解決了公共部門存在的多委託人問題。為了使醫院院長的行為服務於政府舉辦公立醫院的目標，三明市建立了針對醫院院長的考核體系和薪酬體制，考核內容包括服務評價、辦院方向、平安建設、管理有效、發展持續等6大類41項考核指標。院長收入完全取決於醫院年度目標的考核結果，由地方財政直接支付，部分解決了公立醫院委託代理關係中的代理人偏離問題。

　　對公立醫院改革來説，給予醫生正確的激勵也非常關鍵。在醫療市場中，醫生和患者存在資訊不對稱，醫生可能會根據激勵政策的不同，向患者提供不同水準、不同品質的醫療服務，從而有可能偏離醫療的最優結果。因此，如何設計合適的激勵機制，建立合理的醫生薪酬分配製度和醫療服務價格體系，來引導醫生更加注意醫療品質和費用控制，關係到醫院的行為方式以及醫療體系的效率與公平。

　　在醫生激勵機制方面，三明市調整了醫生的薪酬分配方案和醫療服務價格體系。首先，為了解決“大處方”“大檢查”等問題，三明市規定醫生實行目標年薪制，醫生收入不再依賴藥品和檢查的“利潤”，而是基於醫生的崗位、職稱、工作量、醫療品質等體現勞務價值的指標和醫院年度目標的完成情況。實施年薪制後，醫生的平均陽光收入大幅提高至原來收入的3倍左右。其次，政府調整了原來扭曲的價格體系，大幅提高普通醫療服務價格，特別是勞動密集型醫療服務價格，如掛號費、護理費、診查費、手術費等；降低部分高新技術醫療服務價格，如CT、MRI等，並通過二次招標大幅度降低藥品價格。

　　三明的成效表明，相比於以前單一化的公立醫院改革措施，多因素、多層面、綜合協調的系統性改革更有利於提高公立醫院的治理水準。我國的公立醫院改革可以借鑒三明醫改的做法，通過明確改革目標、重塑治理結構、完善激勵機制的改革路徑來解決。三明的做法也表明，改革需要注重行政手段、市場機制和現代管理方法的結合。三明醫改雖然是政府領導的，並在治理結構調整方面應用了大量的行政手段，但是並沒有摒棄市場機制和現代管理方法。無論是建立對醫院院長、醫生的績效評估制度和薪酬體系，還是醫療服務價格調整，這些做法都是利用市場機制和現代管理方法的結果。這些探索創新以及取得的成效，能夠部分回答當前針對三明醫改的爭議，對加快推動我國公立醫院改革有重要政策啟示意義。(作者係北京大學國家發展研究院)