一石激起千層浪。

　　2014年11月，湖北省衛計委等五部門印發《關於加強全省公立醫院藥房託管工作管理的指導意見（試行）》（下稱《指導意見》），規定公立醫療衛生機構的藥房可以通過招標的方式，委託給藥品經營企業管理。並明確“對藥房託管産生的藥品利潤，由託管雙方在合同中明確分成比例”。

　　然而這一《指導意見》遇到了來自企業的強烈反對。據《中國經營報》記者獲悉，湖北省醫藥商業協會及該省89家醫藥商業企業已經聯名上書反對，建議湖北省政府暫緩執行該《指導意見》。

　　為何藥房託管會引來如此大的反對之聲？89家聯名反對的企業認為：“這實際上只是換了個方式繼續走以藥養醫的老路，而且將很多原來暗箱操作不見光的內容合法化，這樣一來虛高的藥價不可能降下來，只會激起老百姓更大的怨言。”

　　在業界看來，藥房託管實際上是一種利益的圈地再分配遊戲。

　　“藥房託管的本質，就是政府及公立醫院拿權力換取金錢，企業拿金錢換取獨家供貨權。”中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾曾如此表示。

　　藥房託管 利潤分成

　　據業內人士介紹，所謂藥房託管，是指醫療機構通過協議的形式，在藥房所有權不發生變化的情況下，將其藥房交由具有較強經營管理能力、能夠承擔相應風險的醫藥企業進行有償的經營和管理。

　　湖北省《指導意見》明確規定“對藥房託管産生的藥品利潤，由託管雙方在合同中明確分成比例”。

　　上書的企業對此表示了強烈反對，其稱：“此條規定嚴重違背中央關於新醫改的文件精神，國務院要求醫院藥品供應實行零差率，不得任意加成或在中標價的基礎上實行二次議價。但此條明文規定藥房託管産生利潤，還要由託管雙方明確分成比例。實際上就是將原來藥房託管試點階段的各種暗中讓利回扣明朗化了，將不合法的行為變為合法行為了。”

　　業界人士認為，託管後醫院或者配送企業必然産生逐利行為，他們會對藥品生産企業提出高額的扣率要求，將其中産生的利潤由託管雙方按比例分成。這樣勢必造成生産企業不堪重負，只好提高出廠價，重新形成藥價虛高，新醫改的核心成果將毀於一旦。

　　而配送企業會追求利益最大化，迫於利潤的壓力，會選擇供應利潤高、差價大的藥品。國家基本藥物制度是新醫改的重點，目錄裏的藥物基本都是空間小毛利低的公益性質，國家明文規定基本藥物實行零加成。而按照湖北省衛計委這個文件，一旦託管，很多基本藥物會因為沒有利潤空間而無法進入醫院使用，目前正在推行的低價藥工作也完全不可能實施。

　　上書企業建議，該省政府應該暫緩執行該《指導意見》，刪除意見中關於託管中産生利潤由託管雙方按比例分成的表述，同時建議省政府就醫院藥房託管問題儘快召開專題座談會，邀請託管所涉及各方參加座談，全方位多維度地聽取各種不同意見和建議，根據絕大多數的意見制定符合該省實際的新醫改頂層設計。

　　對此，湖北省衛生計生委書面回復本報記者説，從2001年開始，全國部分醫院相繼開展藥房託管工作，我省部分公立醫院也開展了藥房託管工作的嘗試。在託管過程中，出現了較多的投訴，主要涉及到醫院收取保證金及使用存在不規範、不透明現象，託管企業極力降低下游企業藥品價格，致使企業利益受到損害等。鋻於公立醫院藥房託管現狀，對公立醫院藥房託管的形式、經費使用、藥品管理、藥事管理等情況進行了調查研究，在認真分析和研究藥房託管工作的現狀後，會商相關職能部門，參照有關法律法規，對藥房託管管理工作進行規範，提出了明確的要求和管理意見。

　　門檻天價？

　　藥房託管是否真的將導致上述所説的諸多弊端？

　　湖北省醫藥商業協會秘書長余凱雄在接受本報記者採訪時説，這種以少數大企業才具備的條件作為託管標準，使廣大中小企業只能望其項背，眼看市場廣闊而無從涉足。

　　湖北省衛計委對此解釋説，保證金最高限額不得超過委託方上年度藥品銷售總金額的10%，並非要求達到此數，實際上是一個控制線；保證金主要用於保證合同執行、保障藥品品質、藥害事件賠付、藥品配送不及時造成的損失，因勞動爭議經仲裁後應由受託方承擔的費用。

　　事實上，醫藥企業為了獲取藥房託管權付出的代價不菲。

　　2014年9月，湖北省枝江市開展了遴選藥品集中配送企業招投標。根據招標方案，該市約1.2億元的公立醫院藥品（指湖北省醫療機構藥品集中採購挂網（基藥、非基藥）目錄中的藥品）採購量，將由兩至三家藥企配送。

　　招標書中明確規定，參與企業必須承諾提供應由醫院償還退出服務企業貨款的結算資金，後修改為參與企業必須承諾提供應由醫院償還退出服務企業貨款的結算資金及支援本地公益醫療衛生事業發展。而在招標書的評分標準中，“承諾資金”項滿分為40分（100分制），以標包一為例，起步為5000萬元25分，要拿滿40分，企業則需提供承諾資金1.25億元。

　　在招標書中，用黑色字體重點標出了同等得分條件下優先考慮的4點因素，1.企業對我市醫療衛生事業支援；2.企業配送服務能力；3.企業資金承諾；4.企業承諾額外優惠。簡而言之，也就是誰提供的資金多，誰就能在競標中勝出。

　　據湖北省醫藥商業協會提供的數據顯示，棗陽市人民醫院藥房被獨家託管後，收取託管企業的保證金數及壓款額度高達1.98億元；宜城市人民醫院收取託管企業的保證金數及壓款額度達1.2億元；咸寧中心醫院收取託管企業的保證金數及壓款額度達到1.5億元，陽新人民醫院也達到了1億元；最低的也有200萬元。

　　武漢一家醫藥商業公司的老總告訴本報記者，託管藥房的醫藥商業公司不僅僅是明裏要提供鉅額保證金，私底下也需要對相關人員進行“公關”。

　　據湖北省武漢市中級人民法院刑事判決書顯示，曾任新洲區衛生局局長的李某，在新洲區人民醫院實施藥房託管期間，多次為兩家醫藥企業參與託管業務提供幫助，共受賄10余萬元。

　　上述老總説，託管企業不會做虧本生意，託管了醫院藥房就等於壟斷了醫院的藥品供應渠道，可以對上游的生産企業或代理商“坐地起價”。

　　據湖北省醫藥商業協會提供的數據顯示，託管公司收取生産企業或者代理商配送費用一般在25%~38%之間，託管了棗陽市人民醫院藥房、宜城市人民醫院藥房的託管公司配送費用統一為32個點，基藥同樣收取；配送費用最高的是託管了江陵人民醫院的託管公司，達到了41個點；配送費用最低為8個點，但基藥也同樣收取。

　　余凱雄告訴本報記者，1月19日，湖北省衛計委等相關部門召集了部分上書企業代表座談，有與會的官方人士建議對前期藥房託管中出現的亂象進行調查，但未獲得與會的衛計委官員的贊同，只好作罷。

　　湖北省醫藥商業協會一位副會長對本報記者表示：“高額的配送費用勢必造成生産企業不堪重負，只好提高出廠價，重新形成藥價虛高，最終還是由患者來承受這些隱性的成本，羊毛出在羊身上。”

　　湖北省衛生計生委向本報記者明確表示，不反對公立醫院進行藥房託管，也無意推廣這種模式。但公立醫院若選擇進行藥房託管，必須遵循規定的原則和程式，實際上是對藥房託管管理工作進行規範，對託管亂象進行治理。

　　灰色利益鏈

　　以“醫藥分開”之名進行的藥房託管改革，能否真的如改革方所期，切斷醫院和藥品之間的利益鏈？

　　上書企業表示，藥房託管絕不是真正意義上的醫藥分開，藥房託管也是醫院和藥品配送企業兩個市場主體之間的市場行為，完全應該由市場主體通過市場競爭而配置資源，政府部門沒有必要出臺文件強行干涉市場行為。

　　中國衛生法學會常務理事李洪奇律師認為，從法律的角度來説，湖北省的新政首先利潤分成涉嫌違法，形成悖論：如果此舉不屬於醫藥分開，對於非盈利醫院而言，藥品收入本來就是醫院的重要營業收入，按規定不能分紅，受託方（經營企業）無權分利；如果此舉就是所謂的醫藥分開，委託方（醫療機構）依然是依賴藥品銷售所得，只是由以前的自己賣變成現在的別人賣，然後分得銷售利潤，實際上沒有分開。

　　再者，醫院繼續保留藥房的所有權，出租管理權，不是醫改意義上的“醫藥分開”。“醫藥分開”是醫改的重要內容，目的是“降低醫療費用”，原因是醫療費用中有一部分“被虛高的藥品費用”。湖北省的遊戲規則就是，醫院該幹嗎還幹嗎，讓藥商插一腳而已。

　　湖北省衛計委對此表示，指導意見明確了藥房託管後藥品採購方式。醫院所用藥品必須在省藥品集中招標採購平臺上採購，不得網下採購。

　　北京鼎臣醫藥管理諮詢中心負責人史立臣告訴本報記者，藥房託管其實是保證醫院收益合法化的一種模式，醫院掌控著所有權和人事權，根本不存在脫離一説。實質是醫院由於政策限制無法獲得15%的藥品加成，而採用藥房託管，不僅能獲得高額的凈利潤，還能堂而皇之地避免政策限制。“事實上是醫院與藥企雙方重新構造了一條更大的利益鏈條，而且這個鏈條還是獲得當地政府認可的利益鏈條。”

　　此前，天士力控股集團董事局主席閆希軍曾公開表示，“藥房託管”模式是商業機構或醫院獨佔藥房資源，並不公平，擠壓生産企業發展。可按世界通用方法，走醫藥分家道路。閆希軍還指出，醫藥託管仍沒有統一的實施方法，混亂託管對藥品流通領域制度是一種破壞，易造成價格錯位；平臺不公平性顯現，市場競爭機制喪失，易導致壟斷。

　　對此，湖北省衛生計生委的做法是要求各級衛生計生行政部門要嚴格執行《湖北省醫藥購銷領域不良記錄管理規定》，規範託管雙方採購供應藥品管理。一是對蓄意抬高價格或惡意壓低價格，藥品供應品質不達標，未按合同規定及時配送供貨，向採購機構、醫療機構和個人進行賄賂或變相賄賂的，一律記錄在案，並按照規定對相關單位和責任人進行處理，情節嚴重的，依法移送司法機關追究刑事責任。二是建立行賄企業的“黑名單”制度。凡列入“黑名單”的企業，兩年內取消其參加藥品、醫用設備、醫用耗材招標投標的資格，醫療機構不得採購其産品。三是嚴格執行反不正當競爭法對商業賄賂行為的有關規定。

　　此前的2013年年底，國家衛計委醫改辦曾專門組織召開了“藥房託管相關情況研討會”，8個省市的有關負責人、院長和4名專家受邀參會。但此次會議並未對此做出定論。

　　中國醫藥商業協會副會長兼秘書長王錦霞則表示：“藥房託管根本就不是醫藥分業的改革方向，它想方設法的從供應商、從廠家那裏拿錢，來維持以藥養醫這種利益格局，醫療機構將迫使上游供應商進一步給藥品加價，繼續盤剝消費者，讓老百姓看病用藥更貴。”

　　史立臣表示，患者購買藥品貴的主要根源不在於醫院藥房是否被醫院管理，而在於患者在醫院用藥方面完全沒有任何選擇權。